Francesco Cannatà, direttore dell’Unità di Diabetologia del Presidio Ospedaliero di Ravenna

Detti anche ‘holter glicemici’ i CGMS (continuous glucose monitoring system) sono apparecchi portatili che attraverso un piccolo catetere misurano la glicemia 250 volte al giorno. Consentono così ai diabetologi e ai pazienti di capire molte cose sull’equilibrio glicemico.

Il CGMS detto anche ‘holter glicemico’ non è un sostituto dell’autocontrollo classico, quello delle ‘strisce’ per intendersi. È un ‘memorizzatore’, che raccoglie dati, e li restituisce al medico quando l’apparecchio è riportato al Centro.
Poco più piccolo di un cellulare si porta appeso alla cintura: un sottile cavetto lo collega a un ‘ago morbido’ in teflon che penetra appena qualche millimetro sottocute. Sulla punta dell’ago è collocato il sensore che registra la concentrazione di glucosio non nel sangue, ma nei liquidi ‘interstiziali’ che stanno fra una cellula e l’altra (la concentrazione del glucosio nei liquidi interstiziali è in equilibrio con quella del sangue). Le misurazioni avvengono ogni 10 secondi. L’apparecchio elabora ogni 5 minuti la media dei dati raccolti e la registra. Dopo 72 ore – questa l’autonomia massima del sistema – il paziente riporta l’apparecchio al Centro e scarica i dati su un PC.
Il computer produce dei grafici che ricordano quelli di borsa: i puntini sono fitti fitti, 12 ogni ora. "In questo modo abbiamo potuto comprendere", spiega Paolo Di Bartolo, che lavora presso l’Unità di Diabetologia del Presidio Ospedaliero di Ravenna, "come dietro glicemie apparentemente normali, vi sia spesso una incredibile variazione della concentrazione di glucosio nel sangue".
Il CGMS è destinato a entrare tra gli strumenti che i medici possono utilizzare per sapere di più sulla glicemia dei loro pazienti ma anche a divenire uno dei due elementi del sogno di ogni diabetologo (e diabetico): il pancreas artificiale. "Collegando i sensori del glucosio con i microinfusori, o con le pompe impiantabili, si potrà realizzare un sistema che dosa in maniera automatica e corregge l’insulina infusa, in base ai valori glicemici riscontrati continuativamente. Ma non corriamo", avverte Francesco Cannatà, direttore dell’Unità di Diabetologia di Ravenna, "ricordiamoci che Asl e regioni devono ancora decidere se rimborsare i controlli con il CGMS e perfino trovare un consenso su chi ha diritto ai presidi per il ‘normale’ autocontrollo".

Una grande quantità di dati utile ai diabetologi
A quali pazienti può essere utile l’holter glicemico? "Ovviamente nei diabetici di tipo 1, ma in particolari situazioni anche in quelli di tipo 2. Senza avere dati sull’andamento della glicemia, il diabetologo ‘spara nel buio’" risponde Cannatà. Ravenna è probabilmente una delle poche Unità di Diabetologia non universitarie ad aver applicato negli ultimi 3 anni oltre 30 microinfusori ed è stata la prima a utilizzare il CGMS. "L’uso degli holter glicemici produce una massa di dati utili ai diabetologi", commenta Di Bartolo.
"Ma soprattutto permette di impostare su basi nuove l’educazione del paziente", insiste il giovane medico. Un approccio educazionale così intensivo prevede una terapia flessibile realizzata grazie al microinfusore o con l’ausilio di analoghi ad azione rapida e lenta e accompagnata da una educazione sanitaria nella quale è importante il calcolo dei carboidrati.

Un formidabile supporto all’educazione del paziente
Sull’educazione a Ravenna non si scherza. Perfino con l’holter glicemico è necessario un certo addestramento, perché prima di dimettere il paziente dall’ambulatorio, bisogna essere certi che il sistema sia funzionante e che il diabetico abbia acquisito l’abilità di calibrare il monitor, di inserire alcuni eventi come l’introduzione del cibo, la somministrazione dell’insulina, le ipoglicemie avvertite, l’esercizio fisico svolto ecc. "Se non si fa attenzione all’addestramento, si rischia di avere dati privi di senso", avverte Di Bartolo.
Ma il bello avviene dopo. Quando il paziente torna e si scaricano i dati sul PC, il grafico realizzato permette di vedere le conseguenze sulla glicemia di ogni gesto del paziente.
"Possiamo vedere come hanno inciso sull’equilibrio una mattina di lavoro, un pomeriggio stressante, una camminata serale. Soprattutto vediamo se il paziente presenta ipoglicemie asintomatiche. Anche in un diabetico di tipo 2 insulino trattato, dietro a una emoglobina glicata del 10%, possono esserci non solo gravi puntate iperglicemiche ma anche lunghe e prolungate ipoglicemie. Inoltre i grafici ottenuti con il CGMS permettono di capire se l’intervento messo in atto dal paziente per far fronte all’emergenza glicemica ha avuto l’effetto desiderato". Oggi tutti, non solo i laureati in materie scientifiche, sanno leggere un grafico; "i tre giorni passati con l’holter glicemico aprono una pagina nuova nel vissuto del paziente", afferma Antonio Scaramuzza, diabetologo del Servizio di Ravenna che utilizza il CGMS soprattutto quando c’è il sospetto di forti ipoglicemie. Aggiunge Francesca Pellicanò, collega di Di Bartolo e Scaramuzza: "Anche nelle donne diabetiche che programmano una gravidanza o nelle gravide che sviluppano il diabete in gravidanza, il CGMS fornisce dati estremamente utili e interessanti".
Continua Cannatà "ormai a Ravenna il CGMS è entrato non soltanto nella routine dei diabetici insulino trattati ma anche in tutti quelli trattati con ipoglicemizzanti orali che presentano un controllo molto instabile, prima di introdurre il trattamento insulinico". A Ravenna il monitoraggio continuo ha permesso di impostare su basi solide alcuni precisi e definiti programmi di educazione sanitaria.
"Cerchiamo di proporre ai pazienti semplici regole che si possono utilizzare quotidianamente per far fronte, con semplicità ma anche con sicurezza, a eventuali iper o ipoglicemie e per affrontare, giorno per giorno, una alimentazione libera e senza coercizioni di sorta, semplicemente imparando a contare i carboidrati e a adeguare la dose insulinica", interviene la dietista Sara Brandolini, che insieme alle infermiere Giovanna ed Eleonora e alle tecniche Tiziana ed Eleonora segue con scrupolo i programmi di educazione terapeutica.

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