In alcuni casi dieta, esercizio fisico e perfino i farmaci possono non essere sufficienti a mantenere sotto controllo la glicemia. Quando è necessario ‘passare all’insulina’? E per quali ragioni?

Circa l’80% delle persone con il diabete sono obese o sovrappeso. "In queste persone", nota Antonio Ettore Pontiroli, docente di Medicina interna alla facoltà di Medicina dell’Università di Milano, "la glicemia alta è solo uno degli elementi da seguire. In questi pazienti troveremo quasi sicuramente o ipertensione (la ‘pressione alta’) o ipercolesterolemia (colesterolo totale superiore a 200 e HDL inferiore a 35 e LDL superiore a 130 mg/dl) o dislipidemia (trigliceridi superiori a 150 mg/dl). Tutti questi fattori sono egualmente importanti".

In questo caso il primo obiettivo che il medico deve perseguire è la riduzione di peso, per la precisione dei tessuti grassi.

Il grasso viscerale, la ‘pancetta’, è il vero nemico di questo tipo di paziente "che non soffre di diabete ma della cosiddetta ‘sindrome metabolica’, della quale il diabete è una manifestazione", nota Pontiroli che è primario della 2° Divisione di Medicina interna dell’Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano.

Che il grasso sia alla radice di tutto lo dimostra indirettamente l’esperienza dei casi di pazienti diabetici obesi sottoposti – per altre ragioni – a un serio intervento chirurgico che comporta, tramite una restrizione del volume dello stomaco, a una netta riduzione dei tessuti grassi.

"Un interessante effetto secondario di questo intervento è stato", nota Pontiroli, "il ritorno nella maggioranza dei casi a un buon equilibrio glicemico, pressorio e lipidico". Del resto, il diabete della persona obesa è quasi sempre l’effetto della insulinoresistenza: l’organismo produce insulina in quantità sufficiente o quasi, ma questa non è efficace e il glucosio ‘ristagna’ nel sangue.

"L’insulinoresistenza, è noto, è direttamente proporzionale alla quantità di tessuti grassi. Intervenire solo sulla glicemia è difficile e tutto sommato inutile; viceversa, puntare sulla riduzione di peso permette di prendere tre piccioni con una sola fava", afferma Pontiroli.

Anzi, un intero stormo di piccioni, perché il grasso soprattutto viscerale secerne o è proporzionale alla produzione di una quantità di sostanze: PAI, Leptina, interleuchina-6, citochine, FFA... tutti ben noti ‘killer’ delle arterie e del cuore.

Prima di tutto quindi occorre intervenire sulle abitudini, favorendo una alimentazione moderata e corretta e un continuo esercizio fisico. "I farmaci, anche quelli ‘per il diabete’ possono aiutare", nota Pontiroli; "un farmaco insulinosensibilizzante come la metformina, per esempio, ha un effetto importante sulla glicemia e può favorire la perdita di peso".

La metformina può essere prescritta da sola o accompagnata da acarbosio, da glitazonici o da sulfaniluree.

"Studi recenti hanno mostrato come, accompagnando l’intervento sul peso con terapie farmacologiche atte a ridurre la pressione arteriosa, a migliorare l’equilibrio del colesterolo e ridurre i trigliceridi e a riequilibrare la glicemia si ottiene una riduzione del 30-40% negli eventi cardiovascolari", ricorda il docente milanese. In questo tipo di paziente il passaggio all’insulina è doppiamente controindicato. In questo tipo di paziente l’insulina non è la terapia di elezione.

"Proponendo l’insulina a un paziente obeso, il medico riuscirà forse a raggiungere un obiettivo glicemico. In compenso perde la possibilità di farlo dimagrire, visto che l’insulina è anabolizzante (fa ingrassare) e probabilmente sta trascurando gli altri aspetti della sindrome metabolica".

Vuoi leggere l’intervista al professor Pontiroli sull’insulina nella terapia del diabete di tipo 2?

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