In questa seconda parte dell’intervista, il professor Melchionda delinea i caposaldi di un approccio congnitivo e comportamentale sviluppato e formalizzato in modo da accompagnare la persona sovrappeso nel cambiamento delle sue abitudini.

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E il Sistema Sanitario, la medicina come risponde?
È disorientata. Visto che essere sovrappeso è ‘normale’, si finisce per abbassare la guardia. Oggi il 50% degli italiani è in sovrappeso. E il fenomeno è in aumento. Si calcola che nel 2050 sarà in sovrappeso oltre l’80% della popolazione.

Come possiamo intervenire?
Per ora possiamo lavorare solo sull’aspetto cognitivo e comportamentale. Possiamo, anzi dobbiamo, apprendere e accettare nuove abitudini: moderare gradatamente e per sempre l’introito calorico e aumentare l’esercizio fisico che è l’unica possibilità concreta che abbiamo per contrastare efficacemente la sindrome metabolica.

Che differenza c’è fra quanto lei dice e la ‘dieta’?
Come il giorno e la notte. Io ai miei pazienti dico: “Non dovete fare la dieta e in fondo non dovete nemmeno perdere peso. Dovete operare un cambiamento: la perdita di peso sarà una delle conseguenze di questo cambiamento”.

Sì ma... concretamente la persona che si rivolge al vostro Centro con quali istruzioni esce dalla prima visita?
Una sola: “Mangia quello che vuoi e quando vuoi: ma scrivilo e tieni un diario dettagliato e completo”. Può sembrare poco? In primo luogo si tratta di riportare il cibo alla consapevolezza e dichiarare comportamenti che spesso sono preconsci. La registrazione meticolosa e scrupolosa degli alimenti consumati può bastare a indurre un cambiamento. In secondo luogo tenere un diario crea empowerment: è il paziente che decide, non il medico. Consegnando un diario e dicendo al paziente: “Fai quello che vuoi, ma scrivilo” si capovolge il modello tradizionale.

E il medico, il Team, che ruolo hanno?
Il medico ascolta, dà degli strumenti. Ed è questo che fa la differenza fra il successo e l’insuccesso. Perciò cerchiamo di fare formazione con cura maniacale. Ogni attenzione è dedicata al momento didattico, a comunicare informazioni nella maniera più chiara. Portare avanti un approccio multidimensionale di questo tipo è incredibilmente complesso. Qui al Policlinico Sant’Orsola-Malpighi abbiamo dovuto creare una struttura apposita, un Team multidimensionale all’interno della struttura, che comprende e fa interagire intorno a ogni singolo caso il medico internista e la dietista, lo psicologo e lo psichiatra. E all’interno di questo Team abbiamo sviluppato un percorso definito nei minimi dettagli, un manuale di lavoro e un processo certificato a norma ISO 9002. Offriamo e chiediamo al paziente meticolosità e scrupolosità: chiediamo un diario e offriamo un manuale e un processo conforme alle norme della Qualità. Si ricordi che ‘meticoloso’ viene dal latino “metus” che significa “timore”: meticoloso è colui che agisce con attenzione perché ha timore di cosa accadrebbe se sbagliasse. E “scrupoloso” deriva da “scrupulus”, una parola etrusca che indicava l’unità di misura dell’oro. Scrupoloso è colui che agisce con attenzione, perché sa che ciò che fa ha valore. Il cibo è prezioso, l’errore che riguarda il cibo deve incutere timore.

Perché timore?
L’obesità è largamente sottovalutata. Se voglio che il paziente obeso operi un faticoso cambiamento devo fargli capire che finora ha sbagliato. Deve avere timore. Deve avere la coscienza di ciò che sta rischiando. Allo stesso modo deve sapere che il cibo ha valore.

Ai pazienti meticolosi e scrupolosi cosa insegnate?
Il loro diario diverrà più complesso, insegneremo loro a calcolare l’introito calorico, a metterlo in relazione con le variazioni del loro peso, poi chiederemo loro non solo di dire ‘cosa’, ma ‘come’ hanno mangiato. In piedi? Seduti? Con la tavola apparecchiata? Direttamente dalla confezione o dal piatto di portata? E poi chiederemo loro di scrivere cosa pensavano quando hanno mangiato, di valutare il grado e il tipo di soddisfazione che quel cibo ha provocato.

Assegnate un ‘budget calorico’ settimanale?
Lasciamo che sia il paziente ad assegnarselo, quando si sente pronto. Anzi, noi stiamo attenti che non sia un budget troppo restrittivo. All’inizio saranno obiettivi superiori ai livelli ideali. Magari saranno 3 mila calorie al giorno, il doppio di quanto sarebbe corretto. Ma intanto il paziente si abitua a confrontarsi con degli obiettivi, ad agire in maniera elastica. Noi parliamo di una ‘banca delle calorie’: se un giorno ho assunto più calorie del dovuto, magari il giorno dopo ne assumerò meno. Ci vuole elasticità perché è la rigidità che porta ad abbandonare la dieta.

Perché si abbandona una dieta?
Noi abbiamo imparato a fare molta attenzione ai vissuti che accompagnano la trasgressione alimentare. Nel diario chiediamo al paziente di segnare cosa pensava quando ha mangiato qualcosa in più rispetto all’obiettivo che si era posto. Stiamo imparando molto sul ‘dialogo’ che si svolge per così dire ‘all’interno’ del paziente in determinate situazioni. Chiediamo addirittura ai pazienti di scrivere su un quaderno i pensieri ‘bloccanti’ e i vissuti depressivi che li accompagnano.

Facciamo degli esempi...
I vissuti riportati spesso sono rigidi, conoscono solo aut aut. “Non sono stato capace di resistere a quella tentazione, quindi è meglio che abbandoni la dieta”. “Questa settimana non sono dimagrito di un etto o sono ingrassato, quindi tanto vale lasciar stare”. A questi pensieri bisogna che il paziente sappia dare una risposta immediata e positiva. È una tecnica difficile che si chiama ristrutturazione cognitiva ma per semplificare possiamo dire che la risposta è all’insegna della accettazione e della flessibilità: “Non si può pensare di dimagrire ogni settimana”, “Altre volte però sono riuscito a non cadere in quella tentazione”, “Non importa, domani troverò il modo di rinunciare a qualcosa ”... Sa qual è la cosa alla quale il paziente deve tenere di più?

Non saprei... la salute, il peso?
No. Il bene principale da salvaguardare all’inizio è l’autostima del paziente, abbattuta da anni di diete e pseudo diete finite in un fallimento. Direi che il primo obiettivo del nostro approccio terapeutico è proprio la ricostruzione dell’autostima, prevenendo i vissuti depressivi che portano all’abbandono.

Lei chiama ‘eclissi’ il processo che porta ad abbandonare la dieta, a interrompere il cambiamento. Questo approccio scongiura l’eclissi?
No, non la scongiura. Chi segue un approccio cognitivo e comportamentale non è sicuro di riuscire ma neanche di fallire. C’è però fallimento e fallimento. Se vado da un medico e mi faccio consegnare una ‘dieta’ , forse provo a seguirla ma poi smetto. Mi deprimo e non ho imparato nulla.

Se invece...
Prima parlavamo delle fasi del cambiamento. La fase dell’azione prevede anche quella del mantenimento o riposo. L’azione consuma risorse e queste devono essere ricostituite appunto interrompendo l’azione. Se l’azione è camminare, il riposo sarà stare fermi; se l’azione è non mangiare il riposo sarà mangiare con minori preoccupazioni. Nessuno sale una montagna seguendo una linea retta con passo costante e senza soste; tutti cerchiamo sentieri di minore pendenza, rifugi nei quali fare sosta. Questa sosta non è rinuncia, non è l’abbandono di un processo ma è un momento in un processo. Ci può essere un’eclissi di un giorno o di un anno, ma quando rientro nel processo ho imparato qualcosa... ho imparato a cambiare.

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