Carlo Coscelli, decano della diabetologia italiana, dapprima docente di Semeiotica medica all’Università di Parma e poi da anni direttore della divisione di Medicina Interna, Malattie Metaboliche e Vascolari dell’Azienda Ospedaliera di Parma.

In questa seconda parte dell’intervista, si parla dei test da fare e della sindrome del piede diabetico, conseguenza grave e non rara della neuropatia.

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Come diagnosticare la neuropatia periferica
Esistono diversi strumenti per valutare la riduzione di sensibilità tipica della neuropatia periferica. «Tutti si basano sullo stesso principio, che è simile a quello dei test per l’udito. Sottopongo i terminali nervosi in un punto preciso a una sollecitazione esterna sempre più debole o sempre più forte e verifico fino a che livello di intensità il segnale viene colto», dice Luciano Scionti ricercatore presso l’Istituto di Medicina Interna dell’Università di Perugia, coordinatore uscente del Gruppo di studio sulla neuropatia della Società Italiana di Diabetologia.
Quale stimolo scegliere? Già perché sensazioni diverse viaggiano su fibre diverse. «Le prime a risentire della neuropatia sono le fibre C che veicolano le sensazioni di dolore e di calore/freddo e sono più fragili e sottili», spiega Scionti. Non potendo ‘misurare’ il dolore si preferisce valutare la sensibilità alla vibrazione, alla pressione e via via altre. «Un set completo di esami richiederebbe almeno 90 minuti per paziente e un set di strumenti», commenta il coordinatore del gruppo di studio SID sulla neuropatia: «meglio quindi concentrarsi su pochi test ‘sentinella’, veloci da svolgere e in grado di rilevare con buona sensibilità la presenza di una neuropatia periferica».
Secondo Carlo Coscelli, decano della diabetologia italiana, dapprima docente di Semeiotica medica all’Università di Parma e poi da anni direttore della divisione di Medicina Interna, Malattie Metaboliche e Vascolari dell’Azienda Ospedaliera di Parma, un diapason, un martelletto e un monofilamento possono essere sufficienti.
Sono test facili da fare, ma richiedono un certo allenamento da parte di chi li esegue. Soprattutto l’uso del monofilamento è ancora troppo limitato, anche se in realtà è molto utile nel ricercare aree della pianta del piede in cui la sensibilità è ridotta.
A parere di Luigi Uccioli, già coordinatore del Gruppo di studio intersocietario AMD-SID sul piede diabetico, basterebbe un solo test, il biotesiometro, che misura la sensibilità alla vibrazione. «La cosa più importante è valutare tutti i pazienti ogni anno anche solo attraverso un unico test. Gli altri test possono essere riservati ai pazienti che risultano ‘a rischio’ di sviluppare una neuropatia».
Il paziente può e deve contribuire a una diagnosi anticipata della neuropatia notando strane variazioni nella sensibilità (non ci si accorge che l’acqua era bollente) e segnalando al medico le parestesie, una sorta di illusione ottica del tatto: frequente è la sensazione di camminare su un tappeto o la moquette, crampi e formicolii soprattutto notturni.

Cosa deve fare il paziente?
La persona con il diabete cui viene diagnosticata una neuropatia periferica «deve seguire un percorso educativo ad hoc», sottolinea il docente di Geriatria dell’Università di Roma 2, «e adottare un set di regole nuove, tutto sommato abbastanza semplici, per supplire con il cambiamento di abitudini alla ridotta sensibilità».
Il paziente dovrà quindi stare attento a non ustionare il piede (o la gamba) camminando sulla sabbia bollente, o tenendolo troppo vicino a una fonte di calore, dovrà provare la temperatura dell’acqua con la mano o il gomito prima di immergervi un piede.
Il rischio di tagli e lesioni si riduce portando sempre scarpe, non camminando sulle rocce (e facendo attenzione a quelle sommerse, meglio portare sempre pinne o scarpette di gomma).
A questo si aggiunge una grande attenzione all’igiene del piede e alla qualità delle scarpe.

La minaccia del piede diabetico
Il ‘piede diabetico’ è una sindrome che deriva dalla somma di due complicanze del diabete: la neuropatia, che toglie sensibilità alle estremità e soprattutto al piede, porta ad alterare la postura e rende insensibili a tagli, calli e ustioni, e l’arteriopatia, che riduce il flusso di sangue ai capillari.
Anni di scompenso glicemico (e magari anche di ipertensione, colesterolo e trigliceridi alti) danneggiano le arterie che scorrono nella gamba e i capillari del piede. «I tessuti sono poco irrorati, quindi i tagli non cicatrizzano, le infezioni non sono facilmente combattute dalle difese naturali dell’organismo», riassume il professor Uccioli. La neuropatia può danneggiare il piede anche da solo attraverso una variazione impercettibile nella postura e nella distribuzione del peso sul piede o favorendo lesioni.
«Nella sindrome del piede diabetico il rischio da scongiurare è che una lesione a causa delle arterie ostruite fatichi a cicatrizzarsi e si infetti. In mancanza di interventi immediati e specializzati la situazione potrebbe in certi casi degenerare fino alla gangrena, una condizione che richiede l’amputazione», nota Scionti. Ovviamente quando la sindrome si presenta è troppo tardi per impegnarsi nel solo autocontrollo. «Per questo occorre lavorare di anticipo sia sul fronte del controllo glicemico sia su quello delle abitudini di vita», insiste Uccioli, «le regole per evitare che neuropatia e vasculopatia insieme creino seri danni esistono da tempo. La persona con il diabete e la sua famiglia devono conoscerle e adottarle».

Unica terapia: l’autocontrollo e l’attenzione
In effetti l’attenzione e l’autocontrollo sono i cardini della terapia nella neuropatia. «Abbiamo degli studi in corso con diversi farmaci che sembrano incoraggianti, ma al momento l’unica terapia è il ritorno a un buon, anzi a un ottimo compenso glicemico inteso come compenso medio ma anche come riduzione delle variabilità quotidiane», nota il ricercatore dell’Università di Perugia.
«Per quanto riguarda il piede diabetico, un aiuto importante può arrivare anche da interventi di rivascolarizzazione e di angioplastica che ormai possono essere fatti a diversi livelli, quasi di capillari», ricorda Uccioli.
Che la neuropatia risponda stabilizzandosi (più di rado regredendo) a un buon controllo glicemico è sicuro. «I trial di lungo termine lo confermano» nota Scionti.
Un altro aspetto importantissimo è l’astensione dall’alcol. «Gli alcolisti possono sviluppare forme di neuropatia molto simili a quelle dei diabetici e la persona con diabete che non controlla né la glicemia né... il gomito, rischia forme molto gravi e a rapida evoluzione di neuropatia», sottolinea Coscelli.
In un numero più limitato di casi, la neuropatia periferica si fa sentire, «e i sintomi non sono piacevoli. Se i nervi, e precisamente le fibre nervose C, sono degradati danno luogo a dolori particolari, bruciori urenti o punture che paiono provenire dall’epidermide. A volte i sintomi sono forti e dolorosi, a volte invece cadono sotto la soglia di attenzione o vengono frettolosamente attribuiti ‘all’età’. È essenziale che il paziente riferisca al diabetologo queste sensazioni».

Neuropatia autonomica: la disfunzione erettile
«Bisogna parlarne» è anche il commento che i diabetologi fanno a proposito della meno rara forma di neuropatia autonomica, la disfunzione erettile. «Come accade al piede diabetico la disfunzione erettile è dovuta in parte alla minore vascolarizzazione, in parte al deterioramento delle fibre nervose», afferma Scionti.
In ogni caso gli inibitori della fosfodiesterasi 5, in particolare quelli di nuova generazione, consentono di risolvere in buona parte il problema.
Il cuore. Il sistema nervoso autonomico è quella parte del nostro sistema nervoso che funziona indipendentemente dalla nostra ‘volontà’. Il battito del cuore ad esempio, o lo svuotamento dello stomaco e i movimenti peristaltici della digestione.
Le rare forme di neuropatia che colpiscono il sistema di controllo del cuore sono caratterizzate da una frequenza maggiore del normale numero di battiti, ma soprattutto da aritmie.
Meno grave la gastroparesi, una forma di neuropatia che colpisce il meccanismo che regola il movimento peristaltico dello stomaco e dell’intestino; il processo digestivo diviene imprevedibile.
Un piatto di pasta che dovrebbe essere trasformato in glucosio nel sangue entro 60 minuti potrebbe restare nello stomaco per 3 ore. In queste condizioni il rischio di iper e ipoglicemie è assai forte. Paradossalmente, poi, l’iperglicemia promuove la gastroparesi. Raramente anche i nervi che controllano la vescica sono colpiti.
A ogni modo queste sono situazioni particolari. La raccomandazione da fare a tutte le persone con il diabete è di non ignorare cosa succede alle... estremità.

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