Claudio Cuccia responsabile dell’Unità di terapia Intensiva cardiologica degli Spedali Civili di Brescia.

Le malattie cardiovascolari: come prevenirle e cosa fare in caso di dubbio.

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Quando il sintomo non c’è più.
In linea generale, quando si parla di malattia coronarica, l’ischemia è temporanea e legata a quello che si sta facendo. Il ‘dolore’ si attiva pertanto camminando e cessa quando ci si ferma o ci si siede, oppure regredisce con il cessare del momento di stress emotivo. «In caso di infarto, invece, il sintomo esordisce prevalentemente a riposo, spesso non è prodotto da alcuna causa apparente e, soprattutto, non cessa in pochi minuti».
Una delle ragioni per le quali il paziente diabetico rischia più degli altri in caso di infarto è proprio la difficoltà di identificare questi sintomi. Molte persone con diabete soffrono infatti di una complicanza chiamata neuropatia autonomica (che è difficile da diagnosticare). Così come la neuropatia periferica provoca spesso una ridotta sensibilità degli arti inferiori, quella autonomica riduce o impedisce di avvertire i segni di una sofferenza cardiaca. «In questo caso il paziente dovrà stare attento ai sintomi indiretti, per esempio la dispnea (difficoltà di respirazione, fiato corto) o un senso di astenia (stanchezza e spossatezza) che dipendono appunto dalla ridotta funzionalità del cuore» esemplifica Cuccia.

Pronto, parlo con il 118?
Il primo consiglio da dare alle persone con diabete quindi è attivarsi sempre in caso di sintomi. Ma in quale direzione attivarsi? Qui il discorso si fa difficile. Medici di Medicina generale, diabetologi e cardiologi sono interlocutori fondamentali della persona con il diabete. Vanno consultati ogni volta che è possibile, se necessario anche telefonicamente. «Ma quando la situazione è potenzialmente di urgenza, la strada da prendere è un’altra: occorre una struttura in grado di trasportare il paziente con la massima velocità e con il minimo stress fisico presso un ospedale dove è disponibile una unità specializzata. Se possibile effettuando durante il trasporto gli esami del caso e perfino i primi interventi» afferma Cuccia il quale consiglia di chiamare senza indugi il 118 e chiedere l’intervento di una ambulanza. Contattare telefonicamente un medico e attendere il suo arrivo a domicilio potrebbe rappresentare una pericolosa perdita di tempo.

Il tempo è una variabile fondamentale.
Nell’infarto infatti, così come nell’ictus, il tempo è un elemento chiave. «La possibilità di sopravvivenza è tanto maggiore quanto minore è il tempo che intercorre fra i primi sintomi e le cure appropriate», sillaba Cuccia «un intervento tempestivo, nella prima ora dall’esordio del sintomo, può addirittura impedire al cuore qualsiasi danno, garantendo al paziente una qualità di vita successiva del tutto normale». Anche per questo l’ambulanza è consigliabile: il paziente che arriva in ambulanza, che magari ha già contattato via radio il Pronto Soccorso e l’Unità Coronarica, non rischia di perdere preziosi minuti all’accettazione e al triage del Pronto Soccorso.
Tra l’altro il personale delle ambulanze, a differenza dei pazienti, sa bene quali ospedali sono in grado di affrontare determinate emergenze e quali no. Anche all’interno dell’ospedale i percorsi di cura dovrebbero essere ottimali e non sempre lo sono.
«Spesso la quantità maggiore di risorse è destinata ai casi meno gravi: ai pazienti più giovani per esempio o agli infarti meno importanti», nota con amarezza Cuccia che ha affrontato il tema in diversi studi, «un po’ come accade in una classe dove l’insegnante concentra i suoi sforzi sugli allievi più bravi e segue con minore attenzione quelli che forse ne avrebbero più bisogno».
Si rischia insomma di concentrare le energie nelle popolazioni a basso rischio, trascurando così i pazienti a più alto rischio, come gli anziani, i pazienti con storia pregressa di infarto, i pazienti più compromessi nella funzione cardiaca, gli stessi diabetici.

Il diabetico rischia di più?
Come mai la persona con il diabete rischia di più in caso di infarto? «La persona con il diabete ha minor probabilità di ‘sentire’ che il suo cuore non funziona e così rischia di attivarsi più tardi, magari sbagliando strada interpretando male il sintomo. E per la complessità del caso, a volte è curata in maniera non adeguata an-che all’interno degli Ospedali», spiega Cuccia che ha come hobby la letteratura e ha appena terminato un romanzo, non di ambientazione medica. Secondo il cardiologo bresciano «il diabete in sé non rende più grave l’infarto, tanto è vero che la risposta alle terapie praticate in Unità Coronarica è praticamente identica fra diabetici e non diabetici».
Certo: nel caso di un paziente diabetico occorre tenere presente anche l’andamento della glicemia, «ma in una Unità Coronarica il personale medico è in grado di affrontare con facilità il controllo metabolico del paziente, anche nelle situazioni più complesse, utilizzando i mezzi più intensivi possibili», riassume Cuccia, direttore editoriale del sito www.infarto.it.
È vero che a tutt’oggi la quota di persone con diabete fra i pazienti cardiologici ‘difficili’ è più alta? «Sì, ma questo non si deve all’iperglicemia da sola. Il fatto è che il diabete porta con sé molte condizioni, pensiamo all’ipertensione, alla dislipidemia o alle complicanze quali la nefropatia che possono giocare un ruolo negativo nel successo delle cure e nella prognosi». Inoltre il paziente con diabete arriva in condizioni generali peggiori, è generalmente più anziano, è più spesso obeso o appartenente al sesso femminile. «Tutti fattori correlati a una minore probabilità di successo delle cure», nota Cuccia.

Dopo l’infarto la terapia non cambia, ma guai a eluderla.
Il paziente che torna dal diabetologo dopo un infarto e il successivo periodo di riabilitazione, si attende un cambiamento radicale della terapia: diete draconiane, per esempio, o il passaggio all’insulina. In realtà studi recenti non giustificano questo approccio. Certo, se la terapia era inadeguata è il momento di rivederla «ma se era corretta, non va necessariamente cambiata: va solo applicata», «se prima certi suoi aspetti erano percepiti dal paziente come un ‘optional’, ora divengono ineludibili», riprende Angelo Avogaro.

Non è mai troppo tardi.
In un certo senso, è inutile negarlo, la persona con diabete che ha avuto un infarto si trova nella situazione di chi mette le porte blindate e le serrature alle finestre dopo una visita dei ladri in casa.
«Bisognerebbe intervenire prima che la malattia coronarica si manifesti, quando al diabete si aggiungono il sovrappeso, l’ipertensione o al-tri fattori di rischio vascolare che andranno combattuti con grande impegno», afferma Cuccia il quale consiglia ai medici di prescrivere al paziente diabetico, più spesso esami specifici di funzionalità cardiaca, e non solo il semplice elettrocardiogramma, ma i cosiddetti test di immagine, quali la scintigrafia o l’ecocardiografia da stress, e l’ecodoppler carotidea che consente di misurare la progressione del processo aterosclerotico.
In ogni caso ‘dopo’ non è troppo tardi. «Il rischio cardiovascolare dopo un infarto è aumentato, ma sarebbe assurdo pensare ‘che a questo punto non c’è più nulla da fare’. La durata e la qualità della vita dopo un infarto dipendono anzi in maniera ancora più diretta dalla capacità di controllare la glicemia e tutti gli altri parametri della sindrome metabolica», ricorda Avogaro, prossimo Presidente della Sezione regionale Veneto e Trentino Alto Adige della Società Italiana di Diabetologia.

Vado a fare diecimila passi.
L’infarto non cambia le prescrizioni dietetiche, sarebbe un errore mangiare solo minestrine e verdure bollite, perché c’è stato ‘quel problema al cuore’. La raccomandazione di mangiare me-no grassi e zuccheri e seguire una dieta possibilmente ipocalorica non può più, però, essere elusa. Sul piano dell’esercizio fisico si preferiranno attività aerobiche e regolari. Non lo sforzo intenso e improvviso, ma la camminata ogni giorno. L’American Diabetes Associa-tion parla efficacemente di 10 mila passi, che corrispondono a circa 4 chilometri da percorrere non di corsa, ma a ritmo svelto, cinque volte la settimana. «In generale l’esercizio fisico deve essere costante, con modalità e tempi che non possono essere lasciati al caso, ma vanno concordati con il Team diabetologico», afferma Avogaro.
Qualcosa a dire il vero cambia soprattutto negli obiettivi del Team e del paziente. Il rischio di complicanze microvascolari rimane ma – a meno che non si sia manifestata una seria nefropatia – diviene meno importante. «Medico e paziente sono concentrati nel ridurre la probabilità e la gravità di ulteriori eventi cardiovascolari. Un infarto, se il paziente ha avuto una ischemia, un secondo infarto o un ictus se è reduce da un infarto», conferma Avogaro che è docente di Malattie del Metabolismo presso il Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell’Università di Padova.
Purtroppo questo significa che le cose divengono più difficili. Prima di tutto se le complicanze mi-crovascolari possono essere ritardate, rallentate e perfino scongiurate dal solo controllo della glicemia, combattere il rischio di infarto significa riportare nella norma, anzi nella fascia bassa della nor-ma, tutta una serie di parametri: anche pressione, trigliceridi e colesterolo totale devono essere più bassi possibili e la quota di colesterolo ‘buono’ hdl più alta possibile. Non esiste quindi una ‘gerarchia’ dei fattori di rischio. Bisogna intervenire su tutti contemporaneamente, anche approfittando della particolare collaborazione del paziente.
C’è invece una gerarchia del successo. «Prescrivendo le statine siamo sicuri di riportare il colesterolo nella norma; per ottenere lo stesso effetto con la pressione abbiamo bisogno di quattro farmaci: Ace-inibitori, ß-bloccanti, sartanici e calcio antagonisti», continua Avogaro; «la glicemia è la più difficile da trattare perché dipende da molti fattori: la resistenza dei tessuti, la funzione ß-cellulare e il funzionamento del fegato. In ogni caso è possibile riportare a norma la glicemia anche dopo anni di diabete mal curato». Tutto questo richiede un grande impegno a medico e paziente; «per fortuna il paziente che ha avuto un episodio cardiovascolare è disponibile a collaborare e a tradurre in pratica quelle raccomandazioni che magari da anni si sente fare, è quindi un buon momento per iniziare a fare sul serio», conclude il diabetologo.

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