Salvatore Caputo è diabetologo al Policlinico Gemelli di Roma e consigliere nazionale della Società italiana di Diabetologia.

In sintesi

TERAPIA INSULINICA: COSA CAMBIA
Amalfi, città natale è sempre nel cuore. Come dimenticarla? Ma la sua carriera di diabetologo e di ricercatore, Salvatore Caputo l’ha svolta tutta a Roma, all’Università Cattolica e al Policlinico Gemelli. Insieme a Caputo, consigliere della Società italiana di Diabetologia, Modus ha fatto il punto sulle novità nella terapia insulinica.

Quali sono state le novità di questi ultimi anni per quel che riguarda le insuline?
I cosiddetti analoghi lenti come la glargine, e non solo o tanto per la loro durata di azione. L’effetto delle altre ‘lente’ a nostra disposizione variava da persona a persona e, ciò che è peggio, da un giorno all’altro nella stessa persona. Gli analoghi lenti invece sono privi di picco e hanno una durata di azione che nella stessa persona non cambia.

Gli analoghi lenti migliorano il controllo glicemico?
Sicuramente riducono le ipoglicemie. Con gli analoghi lenti e rapidi oggi si può impostare una terapia davvero ottimizzata che riproduce da vicino il funzionamento del pancreas. E gli effetti si vedono.

Ci sono nuove insuline all’orizzonte?
Vedremo presto l’approvazione di un altro analogo lento, il Detemir che utilizza un meccanismo profondamente innovativo per ottenere il ‘rilascio graduale’ dell’ormone nell’organismo, ma che dal punto di vista della terapia, pare sovrapponibile a quello esistente.

E per quel che riguarda i sistemi di somministrazione? In pratica si potrà assumere insulina senza fare iniezioni?
Il microinfusore non è certo una novità, ma bisogna dire che l’utilizzo di analoghi rapidi ha dato maggiore flessibilità e maggiore incisività alla terapia per microinfusione, che rimane a mio parere leggermente più efficace di quella multi-iniettiva ma che non può essere prescritta a tutti i pazienti.
Lei forse si riferiva alla possibilità di assumere insulina per via nasale o intrapolmonare. La via nasale pare al momento bloccata: le mucose nasali ‘si ribellano’ dopo pochi mesi.

E i polmoni si ribellano?
Al momento pare di no. Bisogna dire però che per ottenere l’effetto di una unità iniettata bisogna ‘respirare’ 10 unità di insulina, e noi non sappiamo a lungo termine che effetto di accumulo possono avere. Di fatto la somministrazione di insulina per via intrapolmonare ha superato alcuni problemi iniziali e potrebbe divenire una realtà. Devo dire però che l’FDA, l’ente americano che autorizza i nuovi farmaci e presidi ha dato un colpo di freno alle attese in questo senso. In ogni caso, anche se tutto andasse bene, per questa via potremo assumere solo insulina rapida e non lenta. Insomma, all’ago o alla cannula non si potrà dire facilmente addio.

Quali altri novità vede e intravede nella terapia insulinica?
Nessuna quanto al diabete di tipo 1. C’è invece una svolta per quel che riguarda la terapia insulinica nel diabete di tipo 2.
Un dato è già acclarato. Il paziente di tipo 2 o di tipo 1 in sovrappeso, anche se passa all’insulina deve mantenere una terapia per ridurre l’insulino-resistenza: essenzialmente metformina, dal momento che in Europa non si può usare l’associazione insulina-tiazolidindioni.

Insomma la terapia ideale è insulina + metformina?
Oppure secretagoghi più metformina. La metformina non va abbandonata per tre ragioni. Prima di tutto l’insulino-resistenza non ‘causa’ solo il diabete ma anche altri aspetti della sindrome metabolica e quindi va perseguita indipendentemente. In secondo luogo se riduco l’insulino-resistenza posso tenere sotto controllo la glicemia con meno unità di insulina, il che è sempre consigliabile. In terzo luogo con la metformina tengo sotto controllo il peso. Quanto alla domanda sulla terapia ideale è in corso uno studio nordamericano chiamato Accord che si pone l’obiettivo di portare 10 mila pazienti con diabete di tipo 2 a un livello ottimale di equilibrio glicemico: meno di 6,5% di emoglobina glicata.
Lo studio terminerà fra alcuni anni ma già qualcosa è emerso. Per esempio che se si vuole utilizzare l’insulina nei casi di diabete di tipo 2 bisogna farlo seriamente, passando subito a 4 iniezioni al giorno. Ci sono eccezioni e situazioni pratiche nelle quali non è possibile fare diversamente ma in astratto le soluzioni intermedie non funzionano.

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