Enzo Bonora è dottore di ricerca in fisiopatologia clinica e professore ordinario di Endocrinologia presso l’Università di Verona

Mantenere l’emoglobina glicata entro i limiti fissati è il primo obiettivo nella terapia del diabete di tipo 1 e 2. Ma bisogna raggiungerlo riducendo al minimo i ‘picchi’ iperglicemici e gli ‘abissi’ delle ipoglicemie, come spiega il professor Enzo Bonora dell’Università di Verona.

Per tutte le persone con il diabete, il test dell’emoglobina glicata è un po’ la ‘prova del nove’ dell’equilibrio glicemico raggiunto. «È molto utile perché permette di stimare la qualità media del compenso glicemico nelle 10-12 settimane precedenti il prelievo», conferma Enzo Bonora, docente di Endocrinologia all’Università di Verona. L’emoglobina si ‘glica’, vale a dire si lega al glucosio nel sangue, tanto di più quanto più alta è la glicemia. Questo parametro è centrale nella terapia del diabete, ma la sua importanza non va sovrastimata. «Ognuno di noi», nota Bonora, responsabile del Servizio di Diabetologia nella Divisione Clinicizzata di Endocrinologia e Malattie del metabolismo dell’Azienda Ospedaliera di Verona, «ha una ‘sua’ capacità di legare glucosio e insulina. Inoltre le correlazioni fra emoglobina glicata e glicemie non sono strettissime. E poi l’emoglobina glicata stima la glicemia media del trimestre, ma ogni media nasconde un limite».

Trilussa diceva “se io mangio un pollo e tu digiuni, in media abbiamo mangiato mezzo pollo a testa”. è questo il problema?
Direi di sì: se una persona trascorresse ogni giorno 12 ore in ipoglicemia e 12 ore in iperglicemia, la sua emoglobina glicata risulterebbe perfetta. L’emoglobina glicata non descrive le variazioni all’interno di una giornata e non dà informazioni sulla frequenza delle ipoglicemie né sui picchi iperglicemici post-prandiali. Ecco perché è sempre più diffusa la convizione che ‘fare la media’ delle glicemie non basti e occorra conoscere anche i valori glicemici nei vari momenti della giornata e l’entità delle variazioni glicemiche in occasione dei pasti.

L’emoglobina glicata non sostituisce certo il controllo delle glicemie nella giornata?
Certamente. Senza l’autocontrollo glicemico, non si hanno le informazioni che servono per evitare le ipoglicemie e i picchi iperglicemici post-prandiali, oggi accusati di contribuire alle complicanze del diabete.

Le ipoglicemie a digiuno e i ‘picchi’ iperglicemici dopo i pasti sono frequenti?
Sì, soprattutto fra gli insulino-trattati e, in misura minore, in chi assume secretagoghi. Abbiamo recentemente pubblicato dati che dimostrano come, nei diabetici di tipo 2, anche fra coloro che hanno un’emoglobina glicata inferiore al 7%, quindi soddisfacente, i picchi post-prandiali siano molto frequenti. Avere informazioni sulle glicemie in vari momenti della giornata a mio avviso è irrinunciabile.

Lei quindi suggerisce che anche i diabetici di tipo 2 facciano autocontrollo glicemico do-miciliare, come i diabetici di tipo 1?
Io chiedo a tutti i miei pazienti di fare autocontrollo domiciliare, ma la frequenza dei controlli varia in funzione del tipo di diabete, del trattamento in corso, del livello del compenso e di una serie di altre considerazioni: variazioni dello stile di vita, malattie intercorrenti, eccetera. Se il paziente è in buon compenso, la frequenza dei controlli può essere ridotta, ma la pratica dell’autocontrollo non va interrotta, va personalizzata e contestualizzata. Nello schema dei controlli domiciliari io ritengo molto utili le ‘coppie di glicemie’ determinate subito prima e due ore dopo un pasto. Non necessariamente a tutti i pasti e tutti i giorni.

Si legge che l’emoglobina glicata è un forte predittore delle complicanze croniche specifiche del diabete (retinopatia, nefropatia, neuropatia), ma non è altrettanto forte nel predire le complicanze cardiovascolari (infarto, ictus, eccetera).
È vero. Sia negli studi osservazionali, dove ci si limitava a registrare lo sviluppo e l’evoluzione delle complicanze del diabete, sia negli studi di intervento, dove si valutava l’effetto di specifiche terapie, si è notato che tanto più alti sono i livelli di emoglobina glicata nel corso dello studio, tanto maggiore è l’incidenza di retinopatia, nefropatia e neuropatia, mentre il rapporto fra emoglobina glicata ed eventi cardiovascolari è decisamente meno stretto. Nel più grande studio di intervento mai eseguito sul diabete tipo 2 (lo UKPDS), il calo dell’emoglobina glicata ottenuto con sulfoniluree e con insulina non ha conseguito un significativo calo degli infarti del miocardio.

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