Elisabetta Torlone, diabetologa presso il DIMI Sezione Medicina Interna, Scienze Endocrine e Metaboliche dell’Università di Perugia, fa parte del Coordinamento del Gruppo di studio Diabete e Gravidanza della Società Italiana di Diabetologia ed è consulente per Diabete e Gravidanza presso la Clinica Ostetrica e Ginecologica dell’Università di Perugia.

Prima di iniziare una gravidanza la donna con diabete dovrebbe arrivare a un perfetto equilibrio glicemico. Un obiettivo arduo che deve essere raggiunto e mantenuto per tutta l’attesa con l’aiuto del Team diabetologico e che spesso richiede l’ausilio della terapia insulinica con microinfusore.

Alla donna che desidera avere un figlio, la Diabetologia oggi risponde ‘Sì, ma a una condizione’, anzi due: che la gravidanza inizi in una fase di perfetto controllo glicemico e che prosegua in modo analogo. Si è visto infatti che il rischio di malformazioni dovute al diabete è inversamente proporzionale al grado di controllo glicemico dal preconcepimento e per tutta la fase ‘di embriogenesi’. Pertanto l’emoglobina glicata ideale nel preconcepimento dovrebbe essere inferiore al 7, meglio al 6,5%, che significa glicemie perfette. «Sono obiettivi ambiziosi», commenta la Torlone, che segue l’ambulatorio gravidanza nella Sezione di Endocrinologia e Metaboli-smo del Dipartimento di Medicina interna del Policlinico Universitario di Perugia, «e che comunque non devono essere raggiunti rapidamente». Infatti, una rapida riduzione dell’emoglobina glicata da valori alti a valori normali aumenta il rischio di sviluppare una retinopatia o di aggravare quella esistente.

Programmare
«Per questa e altre ragioni noi chiediamo a tutte le nostre pazienti in età fertile di programmare una gravidanza con anticipo. è necessario infatti un congruo periodo per mettere a punto e testare uno schema insulinico ottimale, senza tralasciare l’esercizio fisico e l’alimentazione», fa notare la diabetologa nata, laureata e specializzata in Endocrinologia a Perugia.
In questa fase di preparazione è indispensabile rivalutare le complicanze: la microalbuminuria per esempio deve essere tenuta sotto attenta osservazione, perché una positività pregravidanza può associarsi, oltre a maggiori rischi per la madre, anche a un ritardo nella crescita del bambino. «Infatti il peso per ogni età gestazionale, e non solo al parto, deve essere nella norma; se la crescita non è armonica e il peso alla nascita non è adeguato per l’età gestazionale, il neonato rischia di sviluppare già nell’adolescenza o nell’età matura problemi metabolici: obesità, insulinoresistenza, diabete e quindi un maggiore rischio cardiovascolare.
Anche la retinopatia deve essere tenuta sotto controllo: nel caso in cui sia presente una retinopatia diabetica, una troppo rapida riduzione delle glicemia, necessaria per ottenere i target glicemici ideali per la gravidanza, può favorire il peggioramento di questa condizione, quindi bisogna considerare l’eventualità di intervenire con il laser in via preventiva», nota la Torlone. Lo stesso vale per il peso, che ovviamente deve essere riportato nella norma (o quanto più vicino alla norma) prima di iniziare la gravidanza stessa.

Il II e il III trimestre
La seconda sfida coincide con il II trimestre e il III trimestre e consiste nel garantire un equilibrato e costante ambiente glicemico intrauterino. «Stiamo imparando sempre più cose sull’influsso che l’ambiente intrauterino ha sulla vita futura del bambino», spiega Elisabetta Torlone. Prima della nascita il feto produce l’insulina necessaria a utilizzare il glucosio che proviene invece dalla placenta. è quindi autonomo per quel che riguarda l’insulina; il suo equilibrio glicemico invece è quello della madre.
«L’equilibrio glicemico materno non deve essere ‘tutto sommato buono’: deve essere costante e ottimale. Picchi iperglicemici postprandiali, soprattutto quelli rilevati un’ora dopo il pasto, raggiungono il feto che è costretto a produrre più insulina, il che facilita un ritmo accelerato di crescita. per questo occorre che la madre prevenga iperglicemie anche di breve durata, sia attraverso una alimentazione adeguata, sia con una terapia insulinica ottimale». Questo non è affatto facile, in quanto nel II e III trimestre la placenta stessa rilascia nell’organismo ormoni che aumentano la glicemia e il fabbisogno insulinico e l’aumento di volume dell’addome inducono modifiche nello stile di vita: l’appetito va e viene, l’esercizio fisico tende a divenire incostante... L’aspetto più importante e più complesso del progetto ‘glicemie perfette’ è comunque la terapia insulinica.
«In genere, sia in fase di programmazione, sia durante la gravidanza, i medici possono contare su una maggiore collaborazione della paziente», commenta la Torlone, «e questo permette di impostare schemi e monitoraggi più intensivi. Un possibile schema insulinico ‘fisiologico’ prevede un’iniezione di analogo rapido prima dei pasti principali con aggiunta di NPH quando l’intervallo fra i pasti sia superiore alle 4 ore e di un’iniezione di NPH poco prima di andare a letto, oltre a 8 controlli della glicemia al giorno. La NPH serve perché al momento non abbiamo ancora dati sulla sicurezza nell’uso dell’analogo lento glargina in gravidanza».

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