Salvatore De Cosmo, responsabile della Struttura semplice di diabetologia all’Istituto scientifico Casa del Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo

Oggi la Medicina ha le armi per rallentare, fermare – a volte perfino per far regredire – la nefropatia diabetica vera e propria.

Le persone con diabete devono dare spesso una ‘occhiata ai reni’. La glicemia alta infatti può danneggiare questi delicatissimi organi. Il controllo è semplice. «Il compito dei reni è filtrare il sangue, facendo uscire i ‘rifiuti’ e tenendo in circolo le sostanze utili», spiega Giancarlo Tonolo, responsabile del Servizio di diabetologia della ASL di Olbia.
«L’albumina è una proteina utile e quindi dovrebbe essere trattenuta. Se la troviamo nelle urine vuol dire che qualcosa non va per il verso giusto»: se si riscontrano più volte di seguito da 30 a 300 di albumina nelle 24 ore, si parla di microalbuminuria (poca albumina nelle urine). Questa è la nefropatia incipiente.
«Dopo 10 o 15 anni di diabete la nefropatia diabetica incipiente è frequente. Nelle persone con diabete di tipo 2 non di rado la riscontriamo già alla diagnosi», spiega Salvatore De Cosmo, responsabile della Struttura semplice di diabetologia dell’Istituto scientifico Casa del Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo. «E segnala che qualcosa non va».
Non è detto che la nefropatia incipiente evolva in una nefropatia vera e propria.

Roberto Trevisan, primario di diabetologia presso gli Spedali riuniti di Bergamo

Le prime avvisaglie
La microalbuminuria è un preavviso. Come quando alla fine del primo quadrimestre gli insegnanti dicono a qualche alunno: ‘se continui così forse a fine anno ti bocciamo’. A volte però – soprattutto se il paziente non ha un buon controllo della glicemia o della pressione, o presenta valori elevati di colesterolo Ldl (il colesterolo ‘cattivo’), alla nefropatia vera e propria ci si arriva. La nefropatia diabetica conclamata è diagnosticata attraverso la presenza di oltre 300 mg di albumina nelle 24 ore (macroalbuminuria) e anche in altri modi. «Il rene a questo punto inizia a lavorare male e ‘perde’ molte proteine. Misuriamo quindi la creatinina nel sangue, e il filtrato glomerulare che esprime ‘la qualità del lavoro’ del rene», nota Tonolo, che fa parte del Direttivo nazionale della Società Italiana di Diabetologia. «Oggi possiamo nella maggior parte dei casi fermare o rallentare in maniera significativa la progressione e a volte perfino ‘tornare indietro’ dalla macro alla mi-croalbuminuria». Senza interventi invece la situazione peggiora sicuramente e in fretta. «Se il rene funziona poco, la pressione del sangue sale. E la pressione alta danneggia il rene. È un circolo vizioso. Senza interventi la cosa più probabile è che dopo cinque, dieci anni, il rene ‘muoia’», continua Tonolo.

Molti farmaci per la pressione.
«Purtroppo non è ancora del tutto chiaro perché e come la glicemia alta rovina il rene. Non abbiamo quindi farmaci specifici contro la nefropatia», interviene De Cosmo, che dirige per conto del Centro studi e ricerche della AMD lo studio Demand sull’evoluzione della nefropatia diabetica; ci sono però farmaci assai utili per abbassare la pressione: Ace-inibitori, sartanici, (che hanno anche un effetto curativo sul rene) betabloccanti e diuretici.
«Dobbiamo usare tutte le carte che abbiamo», commenta Tonolo; «per abbassare la pressione il più possibile spesso sono prescritti tre, perfino quattro farmaci anti ipertensivi. Occorre poi ridurre il colesterolo con statine anche ad alto dosaggio. Non sappiamo bene perché, ma questa terapia ha un effetto benefico sul rene».

Per la glicemia, quasi solo l’insulina.
Tutto questo serve a poco se non si controlla la glicemia.
Una persona con nefropatia non può permettersi di superare la soglia del 7% di emoglobina glicata. Raggiungere questo obiettivo non è facile perché, se il rene non funziona, trattiene i farmaci più a lungo del previsto. «Una terapia anche a base di semplici ipoglicemizzanti orali può quindi dare luogo a ipoglicemie anche gravissime», avverte De Cosmo, presidente della sezione Puglia della Associazione Medici Diabetologi; «al paziente con nefropatia diabetica anche incipiente non bisognerebbe prescrivere mai sulfaniluree a lunga durata d’azione. In presenza di nefropatia conclamata perfino l’acarbose e la metformina possono essere sconsigliate, lo stesso sembra valere per i glitazoni, che aumentano la ritenzione idrica. Solo la repaglinide pare possa essere prescritta anche nelle fasi più avanzate di nefropatia».
Ci sono quindi due ragioni per avviare la persona con nefropatia a una terapia anche o solo insulinica. Primo perché l’insulina permette di raggiungere un ottimo equilibrio glicemico, secondo perché l’insulina rimane affidabile anche in un paziente con i reni in difficoltà. Inoltre i controlli glicemici devono essere frequenti.
«Il rene infatti fornisce circa un quinto del glucosio presente nell’organismo fra un pasto e l’altro. Quando la nefropatia avanza, il rene riduce anche questa parte del suo lavoro. La persona ha quindi bisogno di meno insulina soprattutto a digiuno. La riduzione può arrivare anche al 50%», nota De Cosmo.

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