Giancarlo Tonolo, responsabile del Servizio di diabetologia della ASL di Olbia

Come rallentare la progressione della nefropatia diabetica.

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Cosa può fare il paziente oltre a controllare la glicemia?
«Prima di tutto la nefropatia è la ragione definitiva per smettere di fumare. Il rene è un organo bersaglio del fumo di sigaretta, più o meno come il polmone», specifica Tonolo, «in secondo luogo deve fare esercizio fisico perché abbassa la pressione. In terzo luogo deve ridurre il sale, che aumenta la pressione». In passato si suggeriva una dieta scarsa di proteine; «in realtà mangiarne troppe fa male al rene ma mangiarne troppo poche non lo aiuta», nota il diabetologo sardo «a meno che non ci si trovi in una fase molto avanzata». I farmaci diuretici sono utili in tutte le fasi della nefropatia? «Vanno adottati, a basso dosaggio, anche quando la creatinina è normale. La persona con diabete, soprattutto se anziana e di tipo 2, deve però stare attenta a non disidratarsi», avverte Roberto Trevisan, primario di Diabetologia presso gli Spedali Riuniti di Bergamo; «il diuretico favorisce l’azione dei farmaci Ace-inibitori e sartanici e contribuisce a ridurre l’eccesso di volume. In particolare nei pazienti con insufficienza renale manifesta sono consigliati i cosiddetti diuretici dell’ansa». Inoltre la persona con nefropatia conclamata deve stare attenta a ‘mantenersi in salute’, perché nelle sue condizioni qualunque farmaco preso per curare qualche problema rischia di avere effetti secondari seri, per esempio meglio dimenticare gli anti-infiammatori non steroidei (al loro posto meglio il paracetamolo).
Soprattutto, il paziente deve stare molto attento a evitare infezioni delle vie urinarie. Batteri e funghi che possono ‘salire su’ fino al rene. Una semplice cistite potrebbe colpire duramente un rene già sofferente. In particolare il paziente dovrà monitorare la funzione renale nelle fasi di stress.

Insufficienza renale cronica.
Perché bisogna fare tutto questo? Perché la nefropatia conclamata evolve – se non si interviene – verso la insufficienza renale cronica e poi verso quella terminale (caratterizzata dalla necessità di continue dialisi per sostituire il lavoro del rene). «Fino a pochi anni fa l’insufficienza renale cronica era considerata una condizione irreversibile; la Medicina oggi permette, se non una regressione, per lo meno di stabilizzare molto a lungo la situazione renale», ri-corda Trevisan che insegna alla Scuola di specializzazione dell’Università di Padova.
Occorre però un grandissimo impegno su due fronti, perché in questa fase il rischio non è solo l’insufficienza renale terminale, la ‘morte’ del rene, ma un rischio cardiovascolare molto aumentato. Come fare? Vale tutto quello che si è detto prima. «Perfezionare l’equilibrio glicemico con una terapia insulinica adeguata, utilizzare tutti i farmaci del sistema renina angiotensina (diuretici, Ace-inibitori e sartanici). Questi concetti sono nuovi: in passato si pensava che a un certo punto la nefropatia progredisse indipendentemente dalla qualità del controllo metabolico e che i farmaci per la pressione fossero addirittura controindicati». «Occorre intervenire con molta decisione su pressione, colesterolo e glicemia, e con altre terapie di pertinenza dei nefrologi», commenta Trevisan laureato e specializzato a Padova.
Nella sua alimentazione la persona con questo grado di nefropatia diabetica dovrà ridurre le proteine e il potassio (rischia infatti un eccesso di potassio nel sangue) «e deve abituarsi a fare a meno del sale».

Il problema ‘sale’
Il sale infatti trattiene acqua nell’organismo. E il problema a questo stadio della nefropatia è la volemia, l’aumento di volume del sangue che spesso è visibile da rigonfiamenti (edemi) sottocute. «Il contenuto di liquidi dell’organismo inizia ad aumentare prima che i reni cessino di funzionare e, visto il carico che questo comporta sul cuore, occorre controllare questo eccesso di volume. Forse un paziente ad alto rischio cardiovascolare come il diabetico farebbe bene a sottoporsi a dialisi settimanali anche prima che il rene perda completamente la sua funzione» nota Trevisan, che ha assunto la direzione del Servizio di diabetologia degli Spedali di Bergamo, polo europeo nella nefrologia e nei trapianti di rene. «Se il rene funziona male, nel sangue c’è banalmente troppa acqua, l’organismo si gonfia e questo affatica molto il cuore».
È proprio l’alto rischio cardiovascolare il problema principale della persona che arriva all’insufficienza renale terminale. «In questo caso le opzioni sono tre: il trapianto – non sempre possibile se il paziente è molto anziano o in cattive condizioni cardiovascolari – la dialisi classica (ogni due-tre giorni il paziente passa alcune ore attaccato a una macchina che svolge la funzione del rene perduto) o la dialisi peritoneale che può essere fatta restando a casa. Per fortuna oggi il diabete è diagnosticato sempre prima e seguito sempre meglio. Occorrono decenni di mediocre controllo metabolico per trovarsi in questa situazione», conclude Trevisan, «e in qualunque momento è possibile impegnarsi a fondo per fermare il progressivo deterioramento della funzione renale».

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