Jaakko Tuomilehto, responsabile del Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Università di Helsinki, è considerato uno dei più importanti diabetologi mondiali.

L’insulina è la soluzione ideale per raggiungere e mantenere un perfetto controllo glicemico. Le più recenti Linee guida internazionali suggeriscono di ricorrervi ben prima che compaiano segni di complicanze. Due grandi diabetologi spiegano perché e una infermiera ci aiuta a capire come anticipare il ‘passaggio’ all’insulina.

Quella mattina Carlo, 68 anni, uscì un po’ perplesso dalla consueta visita al Servizio di Diabetologia.
Certo, la sua emoglobina glicata era salita ancora: 8,5%. Sapeva anche lui che le glicemie in molti momenti della giornata erano superiori al limite. Da tempo ormai cercava di raggiungere quel benedetto equilibrio glicemico, anche aiutandosi con delle pillole. Ma perché questa volta il diabetologo gli aveva proposto di affiancare ai suoi sforzi, una o due iniezioni di insulina al giorno? Non stava esagerando? Carlo pensava di sapere qualcosa del diabete di tipo 2 e si era fatto l’idea che l’insulina fosse l’ultima linea della terapia.
Una misura che si riserva per i casi più gravi. «Questa è una visione comune, ma non corretta», esordisce Jaakko Tuomilehto, responsabile del Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Università di Helsinki, considerato uno dei più importanti diabetologi mondiali, «oggi assistiamo a una svolta: si riconosce la necessità di anticipare l’introduzione dell’insulina nel trattamento del diabete di tipo 2 che non risponde ad altri interventi».

La svolta
La svolta di cui Tuomilehto parla è avvenuta lo scorso agosto quando in un documento congiunto dell’American Diabetes Association (ADA) e della European Association of Societies of Diabetes (EASD) sono state proposte le nuove Linee guida di riferimento per il trattamento del diabete di tipo 2. «Alla diagnosi si propone al paziente di aumentare l’esercizio fisico, controllare l’alimentazione ed usare come ipoglicemizzante la metformina», elenca Agostino Consoli, docente di Endocrinologia all’Università di Chieti; «se dopo tre mesi il controllo metabolico non migliora in modo significativo, si aggiunge insulina o un altro ipoglicemizzante orale».
Le svolte sono due: prima di tutto il suggerimento di affiancare l’insulina ad altri farmaci, per esempio la metformina e in secondo luogo la proposta di usarlo ‘in seconda linea’ e non quando i farmaci orali hanno perso o ridotto la loro efficacia. «L’insulina in questo schema viene introdotta precocemente, a volte anche tre mesi dopo la diagnosi, e non come in passato per le fasi avanzate della malattia» continua Consoli, responsabile del Servizio di Diabetologia della Ausl di Pescara.

Agostino Consoli, docente di Endocrinologia all’Università di Chieti

Per quali ragioni?
Tuomilehto, che dirige l’Unità Operativa Diabete ed Epidemiologia Genetica dell’Istituto Nazionale Finlandese di Salute Pubblica, è molto chiaro: «Dobbiamo innanzitutto tentare con dieta e stili di vita, ma se questa strategia non è sufficiente cosa facciamo? Perché dob-biamo aspettare anni ed arrivare all’insulina quando tutto ormai è già compromesso?».
Consoli, che è stato Coordinatore del Comitato Scientifico della Società Italiana di Diabetologia, concorda e sottolinea come le basi per questa ‘anticipazione’ del ricorso all’insulina siano riscontrabili anche negli studi fatti 10 e 20 anni fa.
«Dopo i grandi trial UKPDS e DCCT, non possiamo più fare finta di non sapere che il diabete va trattato in modo energico, sin dall’inizio, e che solo in questo modo possiamo condizionare positivamente lo sviluppo delle complicanze», nota Consoli.

Maggiore attenzione
A questo si aggiunge la maggiore attenzione alle iperglicemie postprandiali, fondamentali per l’equilibrio glicemico medio (rendono conto di quasi il 70% dell’emoglobina glicata per valori compresi tra 7% e 7,9%) ed in grado di danneggiare seriamente le pareti interne dei vasi sanguigni (tanto è vero che Tuomilehto integrerebbe le Linee guida af-fiancando alla metformina un farmaco specifico per le iperglicemie postprandiali come acarbosio o repaglinide).
«Credo che il ruolo delle iperglicemie post-prandiali, o comunque dei picchi iperglicemici, sia stato sottovalutato», sottolinea Tuomilehto; «troppo spesso basiamo le terapie sui valori di glicemia a digiuno e di emoglobina glicata, cioè su valori medi, e così facendo trascuriamo i picchi iperglicemici che si possono riscontrare dopo pranzo o sotto stress».

La terapia con insulina
L’insulina è la terapia che con maggiore probabilità è in grado di garantire gli obiettivi più ambiziosi alla maggiore percentuale di pazienti. Una dose adeguata di insulina prima di pranzo permette di mantenere la glicemia dopo pasto nella norma, una insulinizzazione basale aiuta a controllare le iperglicemie al risveglio o a digiuno (per esempio in tarda serata o mattinata).
Tuomilehto e Consoli sono docenti e ricercatori di altissimo livello, ma sono anche medici con una lista di pazienti da incontrare ogni mattina nel loro studio e si rendono conto che prescrivere l’insulina ha un effetto importante, anche psicologicamente.
«È chiaro che dobbiamo prima aver preparato il paziente. Parlare di insulina presuppone da parte di chi la usa qualcosa di più in termini di attenzione, di cura di sé. Ma allo stesso tempo, gli diamo in mano uno strumento più flessibile – le dosi possono essere adattate meglio che con le pillole – e quindi la possibilità di ottenere risultati migliori», sottolinea il diabetologo finlandese.
«Oggi la concreta realizzazione di una terapia insulinica anche intensiva, è divenuta più semplice.

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