Adolfo Arcangeli, presidente dell’Associazione Medici Diabetologi, dirige l’Unità operativa di diabetologia e malattie metaboliche dell’Ospedale di Prato.

A parole tutti, o quasi, sono d’accordo ma nei fatti il nuovo modello di assistenza alla persona con diabete fatica a diventare una realtà. Per quali ragioni? Il Piano nazionale del diabete potrebbe essere il punto di svolta?

Lo scorso anno sono stati celebrati i venti anni della legge 115 approvata nel 1987 per rispondere alle esigenze delle persone con diabete. L’anno prossimo invece si festeggeranno i 20 anni della caduta del muro di Berlino.
Sandro Gentile, prossimo presidente dell’AMD, utilizza proprio il muro di Berlino come metafora per descrivere la situazione attuale in termini di evoluzione dei modelli di assistenza alla persona con diabete: «Da una parte del muro troviamo un perfetto accordo di intenti, vedute e metodi fra noi diabetologi, fra i diabetologi e le altre categorie mediche e perfino con i funzionari delle Regioni. L’intesa con Ministero della Salute e Istituto Superiore di Sanità è ancora più forte. Dall’altra», continua Gentile con tono più cupo, «molti diabetologi e pazienti hanno la sensazione che nulla si stia muovendo concretamente. Ora dobbiamo cercare di abbattere questo muro, che è una barriera fra ideali e pratica».

Sandro Gentile, prossimo presidente AMD (dalla seconda metà del 2009), docente presso il dipartimento di gerontologia, geriatria e malattie del metabolismo alla Seconda Università degli Studi di Napoli.

Parlare tutti la stessa lingua
«Sostanzialmente», concorda Adolfo Arcangeli, attuale presidente dell’Associazione Medici Diabetologi, «siamo in grado di disegnare, anche nei dettagli, il modello migliore per assistere la persona con diabete. Grazie all’enorme lavoro svolto in questi ultimi 10 anni, abbiamo messo a punto dei documenti – tra cui l’ultimo ‘Standard di cura’ – e li abbiamo condivisi con tutti.
Abbiamo creato cultura e il risultato è che oggi parliamo tutti la stessa lingua».
È vero, dal bollettino dell’AMD a quello dell’Istituto Superiore di Sanità, dall’intervista al Ministro Livia Turco per Modus alle dichiarazioni di molti dirigenti delle Regioni, le frasi sono le stesse.
«Gli obiettivi del paziente e del Sistema sanitario coincidono. È provato che un’aderenza alla cura porta non solo a una maggiore salute, ma anche a una migliore qualità della vita del paziente e della sua famiglia», afferma Paola Pisanti, responsabile della Commissione nazionale diabete presso il Ministero della Salute.

Tutti sono d’accordo, per esempio, sul fatto che il paziente non deve essere ‘paziente’.
La gestione della malattia cronica prevede che il paziente svolga un ruolo attivo, responsabile, protagonista. Queste non devono essere solo belle parole. «Occorre che il paziente anzi, il cittadino, sia coinvolto e informato», nota la Pisanti, «il Sistema sanitario deve porsi l’obiettivo di erogare insieme alle cure, le conoscenze e le attitudini necessarie». Ecco un chiaro esempio di come le parole debbano tradursi in fatti. «Per essere responsabile e protagonista, la persona con diabete deve essere informata: fare educazione è parte della cura», interviene Adolfo Arcangeli. Non tutti sanno che ogni prestazione fornita da un ambulatorio ha un ‘prezzo’ teorico, un ‘rimborso’ previsto dal Servizio sanitario regionale. Quanto? «In Italia, secondo il Tariffario nazionale, un intervento di educazione terapeutica ha un valore di 2 euro e il cittadino deve pure pagare il ticket. In Toscana è stato abolito il ticket ma il problema rimane», risponde Arcangeli.
«L’informazione del paziente è auspicata da tutti ma, nel concreto, non è riconosciuta. Il messaggio degli amministratori sembra essere: “Devi rendere il paziente protagonista ma, per piacere, fallo gratis e non impiegarci più di uno o due minuti”».

Un altro esempio è la necessità di creare ‘percorsi’ diagnostico-terapeutici condivisi.
«Significa che ogni curante, se il paziente lo desidera, può avere a disposizione la storia clinica del paziente», fa notare Sandro Gentile, «ma questo richiede la creazione di cartelle cliniche informatizzate condivisibili, altrimenti il concetto di ‘percorso condiviso’ rimane solo sulla carta».
Piccoli ‘ostacoli’ che nascondono una serie di difficoltà più gravi, che Gentile prova a identificare. «Sappiamo che una gestione corretta del diabete costa di più alla Sanità territoriale, ma fa risparmiare altrettanto, anzi di più, alla Sanità ospedaliera. Il problema risiede, però, nei dettagli», prosegue il diabetologo napoletano, «i manager della spesa pubblica sono valutati sui loro obiettivi: chi dirige la Sanità territoriale vuole risparmiare, cercando di far spendere il collega responsabile dei budget ospedalieri. Le catene di comando e di controllo sono unificate solo al livello dell’assessore, un livello troppo alto». Arcangeli sottolinea però che, queste contraddizioni sono meno gravi nelle realtà in cui la Asl comprende sia la parte ospedaliera che quella territoriale. «Gli assessorati regionali sono forse lontani ma l’assistenza alla persona con diabete si fa sul territorio e coinvolge anche enti ‘vicini’, come il Comune, per esempio. La persona con diabete ha bisogno di medici e presidi ma anche di palestre dove poter fare ginnastica, ha bisogno di spazi dove organizzare conferenze e incontri per imparare ad alimentarsi meglio. La mia esperienza è che gli Enti locali sono aperti e disponibili a questo tipo di sollecitazioni».

Autonimia delle Regioni
Un altro aspetto che non facilita la traduzione delle esperienze di punta in realtà concrete a livello nazionale è l’autonomia delle regioni. Su questo punto Gentile è molto chiaro: «L’autonomia deve essere una ricchezza, un pluralismo di proposte, una capacità di adattarle al territorio in modo appropriato. Una volta verificato che un sistema funziona meglio di un altro, però, l’autonomia non deve diventare un alibi per non adottarlo. Noi diabetologi confrontiamo continuamente i nostri modelli di cura e cerchiamo di adottare quelli che si sono mostrati vincenti. La diversità serve a trovare il meglio e appiattirsi al livello più alto. Le regioni non potrebbero fare altrettanto?», continua Gentile.
Il Piano nazionale del diabete, che è in via di definizione e condivisione proprio con le regioni, può essere il momento in cui prende forma questo ‘adeguamento al livello più alto’ dei modelli sanitari regionali. «Sicuramente il Piano arriva in un momento ideale e nasce da un processo lungo ma corretto di definizione e condivisione», afferma Arcangeli, «potrebbe essere l’occasione del 2008 e non può essere sprecata».

Maggior partecipazione dei Medici di Medicina Generale
Un altro aspetto, spesso rilevato come ostacolo, è la partecipazione non corale dei medici di Medicina generale. «Su questo fronte mi attendo notevoli miglioramenti», nota Gentile, «i medici di Medicina generale della SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) condividono con noi praticamente tutto, sono da ‘questa parte del muro’. La SIMG è però espressione di un’avanguardia».
Arcangeli concorda: «Il sindacato dei medici di Medicina generale ha posto il problema in termini corretti: partire dalla professione. Si è chiesto: “Cosa significa essere medico di base oggi?” e la risposta passa anche per i punti che abbiamo individuato: prevenzione, presidio, accompagnamento, co-gestione».
Il paradosso è che questa difficoltà ad accompagnare con i fatti le acquisizioni teoriche avviene in un contesto in cui l’opinione pubblica ha scoperto l’importanza del diabete. Certo, i giornali continuano a inseguire la speranza di una tecnica o un farmaco ‘salvatutto’, «ma tutti abbiamo la consapevolezza dell’importanza della questione diabete. Se oggi la tendenza è di mettere nel cassetto le soluzioni relative all’assistenza al diabete, rimandare le decisioni e delegare le responsabilità, presto accadrà il contrario: tutti vorranno occuparsene, rivendicheranno il loro ruolo e il diabete diventerà una piazza affollata con traffico che arriva da tutte le direzioni e ci vorranno dei semafori per regolarlo!» conclude Sandro Gentile.

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