Due rivoluzioni nella terapia insulinica all’insegna dell’approccio basal/bolus: l’introduzione degli analoghi lenti e rapidi e il ritorno della terapia insulinica con microinfusore (CSII). Un successo che deve molto all’evoluzione organizzativa strutturale e culturale dei Team.

Il primo ‘analogo’ dell’insulina, la Lispro, divenne disponibile in Italia nel novembre 1999, quattro anni dopo, viene commercializzato l’analogo lento glargine.
Se il singolo analogo rispondeva e risponde tuttora a specifiche esigenze terapeutiche, la disponibilità di analoghi rapidi e lenti, insieme alla disponibilità delle semplici e precise ‘penne’ a fianco delle siringhe, ha permesso di adottare un modo nuovo di vedere l’insulinizzazione del paziente. Oggi, medico e paziente leggono le esigenze del paziente in una logica basal/bolus, coerente con quel che avviene in fisiologia (e con le sempre maggiori conoscenze sui ruoli ‘non glicemici’ dell’insulina). L’approccio basal/bolus è divenuto rapidamente il paradigma della terapia nel diabete tipo 1.

Da ultima spiaggia a opzione terapeutica. Ancora dieci anni fa l’insulina veniva spesso introdotta nella vita del paziente con diabete di tipo 2 come unica terapia, dopo il fallimento secondario di ogni possibile combinazione di altre terapie. Era insomma l’ultima spiaggia. Oggi le insuline fanno parte di una griglia ‘aperta’ di opzioni terapeutiche. Si adotta l’insulina pro tempore alla diagnosi per ridurre uno scompenso, si affianca alla terapia basal/bolus insulinica del paziente Dm1 o Dm2 un insulinosensibilizzante, ci si affida a un farmaco orale per gestire i picchi prandiali e si chiede a un analogo lento di mantenere una insulinizzazione basale o viceversa. Opzioni che dieci anni fa erano sconosciute o sperimentali.
Questa ‘griglia aperta’ è resa possibile dalla sicurezza intrinseca dei farmaci, dai continui miglioramenti nei presidi per l’iniezione e per l’autocontrollo glicemico che mettono la terapia iniettiva, e i conseguenti controlli, alla portata sia dei giovani che hanno poco tempo sia degli anziani che hanno problemi di manualità e hanno bisogno di interfacce intuitive.

L’approccio basal/bolus richiede un consistente investimento al Team.
Per trarre il meglio dall’analogo rapido, per esempio, il paziente deve avere ottime cognizioni alimentari, deve sapere se, quando e come intervenire su un’iperglicemia occasionale, deve essere motivato a misurare spesso la glicemia, a registrare i dati e a interpretarli. Se la Diabetologia Italiana in questi anni non si fosse data una strutturazione a Team e non avesse investito molto in capacità comunicazionali, pedagogiche e motivazionali, prescrivere analoghi rapidi e lenti in sicurezza sarebbe stato impossibile.

Il microinfusore come gold standard nel diabete tipo 1.
Quanto detto vale ancora di più per la terapia con microinfusore. Se dieci anni fa i microinfusori erano visti con qualche curiosità e un certo sospetto da diabetologi e pazienti, oggi si concorda nel definire la CSII il gold standard della terapia insulinica nel diabete tipo 1.
Il forte consenso ‘di pubblico e di critica’ dei microinfusori si deve al successo della terapia basal/bolus della quale rappresenta senza dubbio la versione più completa. Nel corso del decennio si sono fatti strada trial che confermano sempre meglio la sensazione concorde dei pazienti e dei Team che prescrivono i modelli più recenti di microinfusore: che questo tipo di terapia coincide con un significativo miglioramento nell’equilibrio glicemico e un sostanziale miglioramento in quello psicologico e nella qualità della vita del paziente. L’attenzione sempre maggiore data alla variabilità glicemica (anche nel paziente tipo 1 del quale si valuta sempre meglio il rischio cardiovascolare), porterà ad apprezzare sempre meglio una modalità di assunzione capace di ridurre al minimo la variabilità glicemica. Con il portale www.microinfusori.it, Roche Diabetes Care fornisce un gran numero di informazioni alle persone interessate e tiene traccia di questa evoluzione attraverso interviste a pazienti e diabetologi.

Sul piano qualitativo si nota un’estensione degli utilizzi della CSII.
Chiarito il suo ruolo di terapia di riferimento per il paziente tipo 1, inizia a diffondersi anche in pazienti con diabete tipo 2 insulinodipendente. Inoltre al microinfusore si ricorre sempre più per la gestione di fasi critiche: la preparazione al concepimento della donna con Dm1, la gestione del profilo insulinico durante il diabete gestazionale, il mantenimento di un perfetto equilibrio durante interventi chirurgici di elezione, la risoluzione di fasi acute alla diagnosi.

Dalla sperimentazione al Percorso.
Ci sono ancora spazi di crescita soprattutto a livello organizzativo. Dopo un primo quinquennio di sperimentazione, la Diabetologia italiana ha espresso delle Linee guida, un insieme di criteri di eleggibilità e delle procedure. I Centri che prescrivono microinfusori in modo non episodico hanno individuato al loro interno figure mediche e infermieristiche dedicate, hanno formato le loro dietiste a insegnare il conteggio dei carboidrati, e si avvalgono di figure dedicate, messe a disposizione dalle Case per affiancare il Team e provvedere alla formazione tecnica sul prodotto in una chiara suddivisione di ruoli. I prossimi anni, forte della elaborazione delle Linee guida e della sua visione dei Percorsi di cura, la Diabetologia saprà sicuramente adottare criteri e approcci che consentano a tutti i pazienti che se ne possono avvantaggiare di ricorrere alla CSII, superando una situazione disomogenea per quanto riguarda l’accesso a questo tipo di terapia.

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