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Basta un poco di zucchero…
C’è qualcosa di paradossale nell’ipoglicemia. Dopotutto la persona con il diabete vive il problema opposto: una presenza eccessiva di zucchero nel sangue. Più che una complicanza del diabete infatti l'‘ipo’ è un effetto delle terapie, soprattutto quella insulinica e con alcuni farmaci orali.
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CARLO CARAVAGGI, milanese, diabetologo responsabile del servizio di diabetologia dell’ospedale di Abbiategrasso (MI) all’interno del quale ha fondato e dirige il Centro per lo studio e la cura del piede diabetico. Fa parte del Gruppo di studio SID-AMD sul tema. |
«La terapia del diabete tende a raggiungere nel paziente valori molto vicini a quelli dell’organismo sano: diciamo sotto i 120 mg/dl a digiuno e i 140 postprandiali», spiega Carlo Caravaggi responsabile del Servizio di diabetologia dell’ospedale di Abbiategrasso, «per un paziente insulinodipendente questo significa 4 o 5 assunzioni di insulina al giorno o meglio ancora adottare un micorinfusore. In queste condizioni il rischio di sbagliare per eccesso esiste ed è elevato».
Caravaggi, che dirige il centro, nota come le ipoglicemie se di rado nel paziente DM1 hanno conseguenze gravissime, hanno comunque un impatto importante nella vita del paziente “sia come evento sia come rischio latente”.
Insomma l’ipoglicemia danneggia anche chi non ce l’ha...
Certo, si tratta di un potenziale problema soprattutto per chi conduce una vita attiva, guida a lungo, fa un lavoro di un certo tipo. Magari il reale rischio di infortuni o altro non è enorme, ma viene percepito in maniera ben diversa dal paziente e dal suo contesto, colleghi di lavoro, amici, parenti, partner… insomma altera la qualità della vita.
Tuttavia il paziente insulinodipendente sa bene cosa fare in caso di ipoglicemia e ha sempre con sé degli zuccheri pronti...
Sì, ma non è detto che se ne accorga in tempo. Soprattutto i giovani e le persone soggette a frequenti ‘ipo’ sviluppano una progressiva incapacità a riconoscere i sintomi premonitori.
Nervosismo, fame o senso di vuoto allo stomaco, sudorazione, battito cardiaco più frequente...
Esatto, queste manifestazioni si sviluppano in maniera meno marcata e non vengono avvertite dal soggetto se non quando l‘ipoglicemia diventa severa. Se a questo aggiungiamo che a volte la vigilanza del paziente giovane è ridotta dal sonno o dall’abuso di alcol...
Già, i sintomi della ipoglicemia severa possono essere scambiati per quelli della ‘sbornia’...
Per fortuna questo non accade nella realtà così spesso, in ogni caso alcuni degli effetti della intossicazione da alcol sono proprio dati dalla ipoglicemia. Anche i non diabetici possono andare in ipo se sono a digiuno e inibiscono con l’alcol la produzione di glucosio da parte del fegato. In ogni caso risolvere l’ipoglicemia significa spesso trovarsi nella situazione opposta, una condizione di iperglicemia dovuta all’effetto delle strategie messe in atto dal paziente e della reazione contro regolatoria naturale dell’organismo. Oggi sappiamo che questi sbalzi sono particolarmente dannosi per i piccoli vasi, sicuramente nella retina ma forse anche altrove.
Insomma è peggio passare da 60 a 160 che non da 150 a 180 mg/dl di glicemia...
Sì, gli sbalzi glicemici non fanno bene, e sono frequenti nel paziente di tipo 1. Oggi i sistemi per il monitoraggio continuo della glicemia ci permettono di intravedere una oscillazione importante della glicemia durante la notte. Molte iperglicemie mattutine che consideravamo fenomeni alba sono in realtà l’effetto rimbalzo controregolatorio di ipoglicemie notturne. Anche per questo è ormai buona norma consigliare ai pazienti che hanno alte glicemie mattutine di fare un controllo tra le tre e le quattro del mattino almeno una volta ogni tanto.
Parliamo adesso del paziente di tipo 2 non insulinotrattato. Rischia anche lui di andare in ‘ipo’?
Se è trattato con insulinosensibilizzanti o con acarbosio no. Con i secretagoghi invece sì. Anche le sulfaminuree anche quelle di nuova generazione come la repaglinide hanno uno stimolo sulla secrezione pancreatica. L’ipoglicemia creata da farmaci orali è più rara ma è altrettanto seria della ipoglicemia da insulina. Anzi direi che è più difficile da gestire. Questo perché la durata di azione di molte insuline è inferiore alle 6 ore: 2-3 per l’analogo rapido, fino a 6 per la rapida e sino a 12 per la NPH. Alcuni farmaci ipoglicemizzanti orali, penso alla glibenclamide, hanno una emivita di 24-36 ore e lasciano in circolo dei metaboliti che sono attivi per un tempo maggiore. In questa situazione correggere una ipoglicemia non è facile. È come cercare di frenare una macchina continuando a tenere schiacciato il pedale dell’acceleratore.
Cosa può scatenare una crisi ipoglicemica in un paziente trattato con farnaci orali?
Il caso classico è un pasto con un minor contenuto di carboidrati del solito o comunque meno abbondante. Ma ci sono anche situazioni paradossali nelle quali se il paziente fa la cosa giusta si ritrova in ipo. Mi spiego. La persona con il diabete di tipo 2 molto probabilmente ha un eccesso di insulina nel sangue. I farmaci aumentano la produzione perché quella secreta non è sufficiente a superare l’insulinoresistenza dell’organismo. A questo punto se il paziente fa una bella camminata o inizia a perdere peso senza cambiare la terapia, la sua capacità di utilizzare l’insulina aumenta in maniera drastica e a quel punto... finisce in ipoglicemia.
Conclusione?
Noi medici dovremmo prescrivere maggiormente insulinosensibilizzanti riservando i secretagoghi alla fase in cui esiste davvero un deficit secretorio della betacellula. Insomma dovremmo prima togliere il freno a mano e poi premere sull’acceleratore. E dovremmo anche prendere più sul serio il rischio di ipoglicemia nel paziente anziano e/o cardiopatico.
Cosa c’entra l’ipoglicemia con il cuore?
Probabilmente molti episodi di ischemia o di infarto in pazienti diabetici cardiopatici altrimenti inspiegabili sono scatenati da una ipoglicemia o meglio dalla reazione all’ipo. Cosa succede nella clasica ipo? Il cuore batte più in fretta, la pressione si alza, aumenta il consumo di ossigeno. In un paziente cardiopatico questo quadro può diventare una angina o un infarto. Lo stesso vale a livello cerebrale: il cervello vive di zucchero e il tessuto cerebrale dell’anziano soffre maggiormente di una ipoglicemia, tanto che qualche geriatra afferma che una certa iperglicemia è giustificabile nell’anziano.
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