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Quando il Viagra non basta
In quattro casi su cinque gli inibitori della fosfodiesterasi-5 pongono fine alla disfunzione erettile. Nelle persone con diabete il tasso di successo si abbassa. Cosa fare in questi casi? Iniezioni di prostaglandine, inibitori dei recettori della norepinefrina, CRP... le opzioni terapeutiche sono diverse.
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GAUDENZIO STAGNO, è responsabile del Servizio Territoriale di Diabetologia della ASL 10 calabrese a Palmi. Laureato a Messina dove si è specializzato in Diabetologia e Medicina interna è stato presidente della Sid regionale Calabria ed è da tre anni coordinatore regionale della Giornata mondiale del diabete. |
Facendo eccezione a una regola citiamo il nome commerciale del farmaco. Del resto Viagra è divenuto per antonomasia il nome di una intera classe di farmaci detti inibitori della fosfodiesterasi-5. Di questa classe fanno parte il Sildenafil (nome commerciale Viagra) il Tadalafil (nome commerciale: Cialis) e il Vardenafil (nomi commerciali: Levitra, Vivanza) che hanno quasi sconfitto una delle più frequenti complicanze: la disfunzione erettile. ‘Quasi’ perché in una certa percentuale di casi il problema rimane. Cosa fare allora? «Si ritorna alle opzioni terapeutiche utilizzate prima, arricchite nel frattempo da altri farmaci più recenti», spiega Gaudenzio Stagno, responsabile del Servizio Territoriale di Diabetologia della ASL10 di Palmi in Calabria.
Accade spesso che gli inibitori della fosfodiesterasi non funzionino?
Tutto sommato la disfunzione erettile è la complicanza che meglio possiamo curare con i farmaci: gli inibitori della fosfodiesterasi-5 risolvono il problema in una percentuale che nella popolazione non diabetica supera l’80% dei casi. Tra le persone diabetiche la percentuale di successo scende anche se resta alta, secondo alcuni studi è del 60-70%.
Capita che i farmaci funzionino all’inizio e poi perdano il loro effetto come avviene per esempio per certi farmaci orali?
No le dosi vanno aggiustate, può essere che si debba passare da uno all’altro dei tre principi attivi a disposizione ma il farmaco non perde efficacia, anzi ne acquista. C’è un fenomeno di sensibilizzazione che permette di ottenere l’effetto voluto con dosi sempre minori pe tempi sempre maggiori e in alcuni casi di non averne nemmeno bisogno.
Questo per ragioni psicologiche o mediche?
Sicuramente l’aspetto psicologico è importante, gettarsi alle spalle un problema di questo tipo e soprattutto le ansie relative sicuramente aiuta a raggiungere il risultato, ma esiste anche una ragione clinica.
Quel 30-40% di persone che non traggono vantaggio dagli inibitori della fosfodiesterasi possono essere identificati a priori?
Non con sicurezza, ma notiamo che fattori quali il fumo, la pressione alta, la durata e la gravità dello scompenso glicemico, così come la presenza di neuropatia periferica o centrale... sono tutti aspetti che rendono più probabile l’insuccesso dei farmaci oggi più prescritti. Vorrei aggiungere che ci sono anche persone che non possono assumere inibitori della fosfodiesterasi, tipicamente i cardiopatici che fanno uso di nitrati, o che a seguito dell’assunzione hanno problemi: gastrici, mal di schiena, forti arrossamenti con rottura di capillari che consigliano l’interruzione della terapia.
E allora?
Allora si provano a utilizzare i farmaci che si usavano prima del Viagra.
Che sono efficaci?
Direi che sono piuttosto efficaci anche se sicuramente meno comodi da usare. Si tratta soprattutto delle prostaglandine PGE-1 che vengono iniettate direttamente nei corpi cavernosi.
Che sarebbe come dire... lì
Esatto. Ci sono delle siringhette simili a quelle dell’insulina con le quali il farmaco entra appena oltre il sottocute in quei tessuti che hanno la proprietà di gonfiarsi dando luogo all’erezione. L’effetto è immediato e dura diverse decine di minuti o anche più a seconda della dose e della persona.
Certo che la puntura...
In alternativa le prostaglandine possono essere assunte per via intrauretrale.
Vale a dire fanno a ritroso il cammino dell’urina.
Esatto, e attraverso l’uretra passano ai corpi cavernosi. Anche in questo caso l’effetto è veloce e locale.
Non ci sono controindicazioni o effetti secondari?
No, teniamo presente che si tratta di farmaci che hanno una attività locale.
E se nemmeno le prostaglandine funzionano o se il paziente resiste a questo tipo di trattamento?
Esiste una seconda linea di intervento con farmaci abbastanza nuovi che inibiscono i recettori della noradrenalina oppure i CRP che agiscono con il ciclo del calcio. Il funzionamento è un po’ complesso da spiegare, ma basti dire che questi farmaci rendono difficile la ‘fuga venosa’ vale a dire lo svuotamento dei corpi cavernosi. Anche in questo caso i farmaci agiscono a livello locale.
Può essere che nulla di tutto questo funzioni?
Può accadere soprattutto se la neuropatia o la microangiopatia sono avanzate. In questo caso si passa al vasto mondo delle cosiddette ‘protesi peniene’. Ce ne sono di diversi tipi, alcune permettono di ottenere l’erezione creando un effetto-vuoto che richiama il sangue nei corpi cavernosi, altre sostituiscono i corpi cavernosi con dei tessuti che si gonfiano di aria. Ci sono poi le protesi semirigide. È un discorso complesso. Però vorrei sottolineare un elemento a conclusione
Quale?
Che la prima cosa che bisogna pensare quando si nota un disturbo dell’erezione persistente che non pare aver cause psicologiche è un check up cardiovascolare.
Di che tipo?
La disfunzione erettile potrebbe essere segno di un seria aterosclerosi. Come è noto l’aterosclerosi è difficile da diagnosticare, non da sintomi fino a quando è molto tardi. La disfunzione erettile è forse l’unico sintomo della aterosclerosi. Occorre quindi una indagine non di screening, non un semplice elettrocardiogramma, ma approfondita con ecocardiografia sotto stress o scintigrafia, insomma i più avanzati fra i metodi di indagine non invasivi. Difficoltà nell’erezione sono spesso associate a serie aterosclerosi soprattutto nelle coronarie.
Come si fa a distinguere una vera disfunzione erettile da un problema psicologico o di coppia?
Esistono dei questionari come l’IIEF, International Index of Erectile Function, in ogni caso in una persona con diabete da lungo tempo e scompensata, la probabilità che il problema sia di origine organica è molto, molto alta.
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