Autocontrollo della glicemia

Dall’acronimo di self- monitoring of blood glucose, l’SMBG è la misurazione della glicemia su sangue capillare mediante strumenti portatili da parte degli stessi pazienti.

Perché è importante?

L’autocontrollo glicemico domiciliare, nelle persone con diabete, è in grado di determinare un miglioramento del controllo glicemico sia nel breve periodo (6 mesi), sia nel lungo periodo. l’SMBG rappresenta altresì un elemento di strategia terapeutica per la riduzione del rischio di complicanze microangiopatiche nel diabete tipo 1. Anche nelle persone con diabete di tipo 2 il SMBG rappresenta un valido strumento per il raggiungimento di un buon controllo glico-metabolico a fronte di un’adeguata compliance da parte del paziente.

Secondo le raccomandazioni dell’America Diabetes Association del 2017 nei pazienti in terapia intensiva multi-iniettiva e/o con microinfusore il controllo delle glicemie dovrebbe essere eseguito sistematicamente prima dei pasti e degli spuntini, occasionalmente dopo i pasti principali, prima di andare a letto e prima di un esercizio fisico, sempre nel sospetto d’ipoglicemia, dopo la correzione delle ipoglicemie, prima di guidare.

L’uso e la periodicità dell’autocontrollo glicemico devono essere stabiliti sulla base della terapia del diabete. In caso di terapia solo dietetica o con farmaci che non causano ipoglicemia, sono sufficienti alcune decine di misurazioni per anno; in caso di terapia con farmaci non insulinici che possono determinare ipoglicemia le misurazioni, dovrebbero essere alcune centinaia l’anno; in caso di terapia insulinica le misurazioni dovrebbero essere molto più numerose e commisurate al numero d’iniezioni giornaliere (da un minimo di 400-500 a un massimo di 2000-2500 per anno).

Dal 2013 tutti i glucometri in commercio devono sottostare ai criteri di accuratezza e precisione definiti dagli standard internazionali ISO 15197:2013, ciononostante i glucometri non sono tutti uguali in quanto ognuno ha delle caratteristiche proprie che lo rendono maggiormente idoneo ad un paziente per tale motivo le società scientifiche raccomandano ai soggetti erogatori/distributori (farmacie private, servizi farmaceutici ASL) di non sostituire lo strumento indicato dallo specialista prescritto in quanto la sostituzione dello strumento, da parte di personale non qualificato per la formazione del paziente all’impiego di altro prodotto, e responsabilità del distributore e può essere fonte di rischio per il paziente stesso.

FGM è l’acronimo di “Flash Glucose Monitoring” vale a dire monitoraggio flash della glicemia (FGM).

Quali sono le caratteristiche del FGM?

Il FGM consente il Monitoraggio in continuo della durata di 14 giorni.
Il sistema si compone di un sensore delle dimensioni di una moneta da due euro che può essere utilizzato per di 14 giorni in grado di misurare continuamente i livelli di glucosio interstiziale. Operando una scansione rapida del sensore con un monitor, o uno smart phone android, il paziente può visualizzare il valore attuale di glucosio, la direzione e, tramite supporto con frecce, la direzione e la velocità con la quella glicemia sta cambiando. Il device è in grado inoltre di fornire direttamente alcuni report strutturati sulla qualità del controllo glicemico rilevato dal sistema Flash.

Quali differenze rispetto ai sistemi rtCGM?

Rispetto ai sistemi rtCGM classici, il FGM è calibrato in fabbrica, non richiede calibrazioni da parte del paziente, non ha la possibilità di allertare il paziente stesso in caso di presenza di ipo o iperglicemia, inoltre, per ottenere i dati l’utente deve passare il lettore sul sensore. Il sensore conserva 8 ore di dati.

Quali i limiti?

Nonostante il sistema FGM sia proposto in sostituzione dell’SMBG il produttore raccomanda di continuare l’uso dell’autocontrollo glicemico in particolare nelle seguenti condizioni cliniche:

livelli di glucosio sono in rapido cambiamento;
necessità di confermare il sospetto d’ipoglicemia;
sintomi non corrispondenti ai livelli glicemici registrati dal sistema.

Per chi è indicato?

Il monitoraggio flash della glicemia (FGM) può essere utile nelle persone con diabete insulinotrattato per la diminuzione del rischio ipoglicemico e il miglioramento della qualità della vita

Cosa è?

È una tecnologia che consente di fornire misurazioni della glicemia ogni pochi minuti, trend glicemici, allarmi per la predizione o il raggiungimento di soglie pre fissate per ipoglicemia e iperglicemia.

Quali tipi di strumenti ci sono ad oggi in commercio?

I sensori attualmente in commercio si dividono in impiantabili e minimamente invasivi. Dei primi fa parte l’ eversense che è costituito da un sensore (impiantabile nel sottocute) un trasmettitore, e un ricevitore costituito da un’app scaricabile sui più comuni smartphones. Il sensore ha una durata di 90 giorni al termine dei quali si deve procedere alla rimozione dalla tasca di alloggio sottocutanea.

Sensori minimamente invasivi, e più accurati, sono costituiti anch’essi da un sensore (che nel caso di questi sistemi “pesca mediante una canulina nel liquido intestiziale), un trasmettitore e da un ricevitore che può essere nel monitor del microinfusore (nel caso di sistemi integrati ) o nel monitor del cellulare (mediante scarico di applicazione dedicata) o nel display dell’apparecchio ricevitore abbinato,. tali tipi di sensore hanno una vita media di 1 settimana

Come funzionano?

I sistemi per il monitoraggio in continuo del glucosio rilevano il glucosio nel liquido interstiziale e sono costituiti da un sensore, un trasmettitore e un ricevitore.

Come/quando si utilizzano?

I sistemi CGM sono utilizzati in differenti modalità: come monitoraggio retrospettivo o holter-like o professionale, come monitoraggio in tempo reale non associato (stand-alone) o associato alla terapia con microinfusore insulinico (SAP) e nei prototipi di pancreas artificiale.

Nel caso del monitoraggio in tempo reale (rt-CGM) lo strumento che è a disposizione del paziente, fornisce informazioni sull’andamento glicemico con un ( ritardo di 5 minuti circa)

Quali benefici?

Il monitoraggio continuo del glucosio interstiziale real time (rtCGM) si è dimostrato utile nel ridurre i livelli di HbA1c, quando adottato con continuità dai pazienti con diabete tipo 1 in terapia insulinica intensiva
Il monitoraggio continuo del glucosio real time può essere usato con efficacia per raggiungere i livelli desiderati di HbA1c senza aumentare il rischio di gravi ipoglicemie, per ridurre le ipoglicemie gravi e per accorciare il tempo trascorso in ipoglicemia. L’efficacia del monitoraggio è correlata al tempo di utilizzo del sensore.

Gli obiettivi glicemici differiscono in base alle caratteristiche del paziente ed al tipo di trattamento ipoglicemizzante. In generale in tutte le persone con diabete le glicemie e l’HbA1c vanno mantenute entro i livelli appropriati ridurre il rischio di complicanze acute e croniche. In particolare: nelle persone con diabete di tipo 1 non complicato l’ obiettivo è raggiungere un valore di HbA1c inferiore a 48 mmol/mol (6.5%) mentre nelle persone con diabete di tipo 1 con complicanze l’obiettivo passa 53 mmol/mol (7.0%) per i soggetti con complicanze. Nel caso di diabete di tipo 2 è applicabile limite di 48 mmol/mol (6.5%) purché tale livello sia raggiungibile con farmaci che comportano un basso rischio di ipoglicemia.

Tali limiti vengono modificati nelle persone con comorbidità o con ridotta aspettativa di vita, in tali categorie di persone i limiti della HbA1c sono meno stringenti.

Riguardo i target glicemici giornalieri è preferibile, qualora sia possibile impostarli senza eccessivi rischi d’ipoglicemia o altri effetti collaterali. Comunemente sarebbe auspicabile mantenere la glicemia a digiuno tra 70 e 130 mg/dl e quella post-prandiale (tra 1 e 2 ore all’inizio del pasto) sotto 180 mg/dl tranne in condizioni particolari come ad esempio la gravidanza o pazienti con hypo unawarness (ipoglicemie inavvertite).

Da sempre più tempo stanno prendendo piede dei sitemi di scarico dati dai glucometri come lo smart pix software.

Perché sono utili?

Tali sistemi consentono al paziente di visualizzare sul proprio smartphone l’andamento glicemico e, contestualmente, di inviare il report glicemico al proprio diabetologo o al proprio Curante. Ciò consente una maggiore compliance all’autocontrollo da parte del paziente e promuove al contempo un maggiore accessibilità al dato glicemico al personale sanitario anche da remoto.

Possono sostituire il diario glicemico cartaceo?

No, ma ne sono complementari.

L’autocontrollo glicemico è uno dei cardini su cui si fonda la terapia del diabete. Questo strumento ci aiuta nel definire la scelta della terapia.

L’uso dell’autocontrollo per raggiungere un obiettivo glicemico il più possibile vicino alla normalità, consente di ridurre il rischio di complicanze microangiopatiche nel diabete di tipo 1 e verosimilmente anche nel DM2 insulino trattato. Inoltre SMBG a digiuno si è dimostrato essenziale anche per il raggiungimento di un buon controllo glicemico nel diabetico di tipo 2 in trattamento con antidiabetici orali associati a una insulina a lunga durata d’azione. L’autocontrollo glicemico domiciliare, con diversa frequenza di misurazione, in genere da fare a scacchiera (giornaliera, settimanale o mensile), e estremamente utile anche nei pazienti con diabete tipo 2 in terapia non insulinica, ma solo in presenza di una azione educativa strutturata e di una attenta condivisione del diario glicemico da parte del team diabetologico.

Per autocontrollo glicemico si intende il monitoraggio della glicemia su sangue capillare e l’interpretazione delle glicemie a cui devono conseguire interventi terapeutici correttivi su terapia e stile di vita da parte delle persone con diabete. Il paziente deve essere avviato all’autocontrollo esclusivamente nel contesto di un percorso educazionale che permetta al paziente stesso di utilizzare le informazioni per la modifica della terapia e avere un efficace feedback con il team diabetologico.

Non è sufficiente istruire le persone con diabete su come utilizzare l’automonitoraggio glicemico, ma è indispensabile un percorso educazionale che renda il diabetico in grado di:

• interpretare i risultati e intraprendere una decisione,
• percepire i collegamenti tra specifici comportamenti (dieta, esercizio fisico) e i risultati della misurazione glicemica,
• mettere in atto autonomamente comportamenti correttivi, farmacologici e non, in risposta ai risultati delle misurazioni glicemiche [Livello I, Claret al (2010)],
• identificare piccoli obiettivi raggiungibili,
• imparare a gestire gli errori,
• capire perché sta male,
• rendersi conto di come procede il controllo,
• patteggiare con il medico tra i suoi bisogni e quelli della cura, sperimentare soluzioni alternative,
• potenziare l’empowerment del paziente come un processo di crescita individuale, che lo faccia sentire libero di agire.
• acquisire la consapevolezza di essere in grado di governare, seppur guidato, il suo controllo glicemico

L’autocontrollo glicemico deve essere fatto in funzione della terapia e del quadro clinico. Si possono declinare 5 classi di pazienti:

1. Paziente in trattamento insulinico intensivo (basal-bolus o con microinfusore)
2. Paziente in trattamento insulinico non intensivo o in trattamento combinato
3. Paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali secretagoghi.
4. Paziente in trattamento diabetico e/o con farmaci insulino-sensibilizzanti e/o incretinomimetici
5. Paziente con diabete gestionale

Per effettuare l’automonitoraggio della glicemia capillare serve:

glucometro

strisce reattive

penna pungi dito

lancette pungi dito

1. Lavare e asciugare bene le mani
2. Inserire la lancetta nel pungidito
3. Mettere la striscia reattiva dentro al glucometro facendolo accendere
4. Appoggiare il pungidito perpendicolarmente al polpastrello e premere il pulsante di sparo dell’ago
5. Fare pressione alla base del dito per favorire la fuoriuscita della goccia di sangue
6. Avvicinare il glucometro con la striscia precedentemente inserita e far aspirare la goccia di sangue
7. Attendere qualche secondo per visualizzare sullo schermo il risultato
8. Eliminare ago pungidito e striscia reattiva usati

Disinfettanti, alcol, salviettine disinfettanti o pulenti non devono essere utilizzati prima della digitopuntura. Tutti questi prodotti possono alterare il risultato della misurazione glicemica. È sufficiente lavare le mani con acqua e sapone e asciugarle bene.

Consigliare di utilizzare le zone laterali dei polpastrelli che sono meno sensibili determinando meno dolore. Inoltre, in quasi tutti i dispositivi pungidito, è possibile regolare la forza e la profondità dell’ago per sentire meno dolore.

Se presso il comune di residenza non ci sono indicazioni specifiche, è possibile buttare aghi pungidito e strisce reattive usate in una bottiglietta di plastica vuota (es. acqua da 1/2 lt). Quando è piena, chiudere bene e buttare nel sacco della pattumiera indifferenziata. Anche gli aghi monouso per la somministrazione di insulina possono essere buttati nella stessa bottiglietta.

L’insulina non aperta si conserva in frigorifero ed è valida sino alla data di scadenza riportata sulla confezione dalla ditta produttrice. L’insulina aperta deve essere conservata a temperatura ambiente per quattro settimane (28 giorni). Questo vale per tutte le insuline a parte un’insulina long action che può essere conservata per otto settimane a temperatura ambiente.

L’insulina si somministra nel tessuto adiposo, per cui i siti consigliati sono:

• In addome ad eccezione di un’area circolare di 5 cm attorno all’ombelico
• Cosce, parte superiore lateralmente
• Braccia, parte superiore posteriormente
• Glutei, quadrante superiore esterno

L’uso della tecnica del pizzicotto dipende dalla lunghezza dell’ago che si adopera. Con aghi di 4 o 5mm non è necessaria, mentre deve essere fatta con aghi da 6mm in su allo scopo di evitare di fare l’iniezione nel muscolo.

La corretta rotazione dei siti di iniezione dell’insulina preserva l’integrità del sito. Previene la formazione di lipodistrofie riducendo la variabilità glicemica, le ipoglicemie, il consumo di insulina e di conseguenza i costi sanitari.

L’autocontrollo della glicemia capillare da sola non basta, ogni diabetico deve anche misurare l’emoglobina glicosilata almeno due volte l’anno.

La glicemia postprandiale ci permette di valutare se gli obiettivi glicemici sono raggiunti e quindi, anche un buon controllo glicemico globale.

Il numero di controlli dipende dal tipo di terapia:

• per la terapia ipoglicemizzante orale che non induce ipoglicemia, sono raccomandati 3-5 misurazioni al mese
• per la terapia ipoglicemizzante orale che può indurre ipoglicemia, sono raccomandati 15-20 misurazioni al mese
• per la terapia insulinica non intensiva o in trattamento combinato con farmaci non insulinici orali o iniettivi, sono raccomandati 40-
  50 misurazioni al mese
• per la terapia insulinica intensiva (basal bolus) o microinfusore, sono raccomandati 150 controlli al mese.

In caso di squilibrio glicemico o in presenza di malattie intercorrenti, si raccomanda un numero di controlli illimitato per tutte le tipologie di terapia.

L’autocontrollo della glicemia è fondamentale per la gestione quotidiana del diabete.

Il paziente durante il processo educativo, oltre ad apprendere le tecniche per l’utilizzo dello strumento e la corretta misurazione della glicemia, deve saper registrare e interpretare il dato per poterlo condividere con l’equipe diabetologia.

L’autocontrollo, inoltre, deve essere associato a piani di autogestione concordati con il personale sanitario qualificato.

L’autocontrollo della glicemia è fondamentale per la gestione quotidiana del diabete.

Il paziente durante il processo educativo, oltre ad apprendere le tecniche per l’utilizzo dello strumento e la corretta misurazione della glicemia, deve saper registrare e interpretare il dato per poterlo condividere con l’equipe diabetologia.

L’autocontrollo, inoltre, deve essere associato a piani di autogestione concordati con il personale sanitario qualificato.

Non è possibile utilizzare il proprio glucometro su altre persone perché implicherebbe l’uso della stessa penna pungidito con il rischio di trasmettere infezioni. Per questo motivo il glucometro deve essere considerato un dispositivo individuale.

È sconsigliato perché l’insulina fredda ha un assorbimento irregolare con conseguente risposta glicemica alterata, e perché rende l’iniezione più dolorosa.