Complicanze e diabete

I fattori di rischio per diabete per i quali è indicato eseguire test di screening sono i seguenti:

• BMI ≥25 kg/m2 (≥23 kg/m2 negli asiatici americani) e una o più tra le seguenti condizioni:
• inattività fisica;
• familiarità di primo grado per diabete tipo 2 (genitori, fratelli);
• appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio;
• ipertensione arteriosa (≥140/90 mmHg) o terapia antipertensiva in atto;
• bassi livelli di colesterolo HDL (<35 mg/dl) e/o elevati valori di trigliceridi (>250 mg/dl);
• steatosi epatica non alcolica (NAFLD);
• nella donna: parto di un neonato di peso >4 kg o pregresso diabete gestazionale;
• sindrome dell’ovaio policistico o altre condizioni di insulino-resistenza come l’acanthosis nigricans;
• evidenza clinica di malattie cardiovascolari;
• HbA1c ≥39 mmol/mol (5,7%), IGT o IFG in un precedente test di screening;

Le complicanze del diabete dividono in acute e croniche, queste ultime si dividono a loro volta in complicanze micro macro angiopatiche.

Riguardo le complicanze croniche, dati recenti hanno dimostrato che le prime possono essere degli indicatori di rischio aggiuntivo per lo sviluppo delle seconde. Delle complicanze microangiopatiche fanno parte: la neuro, retino e nefropatia diabetiche, mentre delle complicanze macroangiopatiche fanno parte: l’ infarto, l’ ictus, e l’arteriopatia periferica.

Complicanze acute

delle complicanze acute fanno parte la chetoacidosi, nel diabete tipo 1, e la sindrome iperosmolare non chetosica, nel diabete tipo 2 e l’ipoglicemia . Quest’ultima, in particolare è tanto più frequente quanto più il paziente è trattato in maniera intensiva.

a) la chetoacidosi diabetica:

Definizione: La chetoacidosi diabetica è un’emergenza clinica che richiede una rapida diagnosi ed un trattamento immediato ed eventuale invio al pronto soccorso.

Trattamento: L’obiettivo della terapia è mirato a:

• Ripristino graduale di una normalità clinica e biochimica
• Reidratazione
• Correzione del deficit insulinico
• Prevenzione delle complicanze
• Edema cerebrale
• Ipopotassiemia
• Ipoglicemia
• Iponatremia/ipoosmolarità
• Variazioni brusche delle concentrazioni di glucosio, sodio, osmolarità plasmatica
• Gli attuali metodi di misurazione del BOHB (Beta Idrossi Butirrato) capillare sono ritenuti accurati e precisi per valori fino a 3,0-4,0 mmol/l per cui in presenza di chetosi significativa (>1,5mmol/L) il loro uso risulta utile nel monitoraggio della DKA.

Interpretazione ed azioni in base ai livelli di BOHB da sangue capillare.

b) Ipoglicemia

L’ipoglicemia è una complicanza acuta molto frequente nella quale le persone con diabete spesso si imbattono.

Definizione: La definizione moderna di ipoglicemia è un valore di glucosio nel plasma ≤70 mg/dl.

Vengono definiti tre gradi di ipoglicemia: il grado lieve, dove sono presenti solamente sintomi neurogenici (come tremori, palpitazione e sudorazione) e l’individuo è in grado di autogestire il problema; il grado moderato, dove a questi sintomi si aggiungono sintomi neuroglicopenici (come confusione, debolezza), ma dove l’individuo è in grado di autogestire il problema; il grado grave, dove l’individuo presenta uno stato di coscienza alterato e necessita dell’aiuto o della cura di terzi per risolvere l’ipoglicemia

Trattamento: il trattamento dell’ipoglicemia con paziente cosciente si basa sulla regola del 15: che prevede l’assunzione di 15 g di carboidrati (preferibilmente glucosio in tavolette o saccarosio in grani o sciolto in acqua o 125 ml di una bibita zuccherata o di un succo di frutta o un cucchiaio da tavola di miele), rivalutare la glicemia dopo 15 minuti e ripetere il trattamento con altri 15 g di carboidrati sino a che la glicemia non risulti superiore a 100 mg/dl. L’effetto del trattamento sull’ipoglicemia può essere solo temporaneo. Pertanto la glicemia deve essere misurata ogni 15 minuti, fino al riscontro di almeno due valori normali in assenza di ulteriore trattamento tra le due misurazioni.

Il trattamento delle ipoglicemie gravi (dove l’individuo non è in grado di assumere nulla per bocca) richiede l’assistenza di terzi per un trattamento per via sistemica: in una situazione extraospedaliera o quando non sia prontamente disponibile un accesso ev, utilizzando siringhe preriempite di glucagone (1 mg) negli adulti e nei bambini di età superiore a 12 anni; la dose è 0,5 mg per i bambini di età inferiore a 12 anni. Le persone a stretto contatto con i diabetici o quelli a cui sono affidati devono essere a conoscenza del problema ed essere istruiti alla somministrazione del farmaco per via intramuscolare o sottocutanea. È comunque indicato effettuare una chiamata al Servizio di emergenza.
In una situazione in cui sia possibile un rapido accesso endovenoso è indicata l’infusione in 1-3 minuti di 15-20 g di glucosio in soluzioni ipertoniche al 20 o al 33% (es. 80 ml di glucosata al 20%, oppure 50 ml glucosata al 33%). Le strategie terapeutiche successive dovranno essere definite in base alle specifiche cause dell’ipoglicemia.

La LD è una delle complicanze cutanee più comuni delle iniezioni di insulina, letteralmente significa “disordine del tessuto grasso”. Gli adipociti aumentano di dimensione e il grasso si infiltra nel derma causando l’ispessimento del sottocute e donandogli un aspetto gommoso. La LD può presentarsi in due forme, sia come Lipoipertrofia (LH) sia come Lipoatrofia (LA).

Le Lipodistrofie si formano a causa di diversi fattori di rischio indipendenti come la durata di utilizzo dell’insulina, la mancata rotazione dei siti di iniezione, il riutilizzo dello stesso ago per più iniezioni associato ad un ago troppo lungo e spesso. L’effetto dell’insulina come fattore di crescita, l’azione delle citochine infiammatorie e il ripetuto trauma danno origine ad un effetto anabolico e lipogenico degli adipociti causando la formazione delle lipodistrofie. La lipoatrofia invece è una condizione di cicatrizzazione del tessuto adiposo sottocutaneo, oggi, poco comune. Probabilmente è indotta da una reazione immunologica verso impurità presenti in alcune preparazioni di insulina di prima e seconda generazione. La sua prevalenza è in calo dall’introduzione degli analoghi.

L’assorbimento di insulina, nelle zone lipodistrofiche, risulta ridotto e ritardato causando iperglicemia e un’ampia variabilità glicemica. Inoltre aumenta anche il rischio di crisi ipoglicemiche quando l’insulina viene iniettata in un’area senza lipodistrofie.

L’ipoglicemia si tratta applicando la “regola del 15”: assumere 15gr di zucchero semplice e rivalutare la glicemia dopo 15 minuti. Ripetere il trattamento ogni 15 minuti fino a quando il valore della glicemia avrà raggiunto 100mg/dl. La correzione dell’ipoglicemia può essere temporanea, pertanto misurare la glicemia ogni 15 minuti, fino al riscontro di almeno due valori normali (> 100mg/dl) in assenza di ulteriore trattamento (assunzione di zuccheri) tra le due misurazioni. È possibile mangiare qualche carboidrato “complesso”(fetta biscottata, biscotti, crackers, grissini) per evitare che la glicemia torni a scendere. Ricordarsi di non utilizzare cioccolato o bibite “light” per correggere un’ipoglicemia.

In caso di ipoglicemia in prossimità del pasto, si deve prima trattare e risolvere l’ipoglicemia con la “regola del 15”, poi è possibile iniettare l’insulina e mangiare. Eventualmente è possibile ridurre di qualche unità la dose di insulina, ma deve essere stato concordato con il medico in precedenza.

In caso di ipoglicemia bisogna assumere carboidrati semplici, ovvero quelli a rapido assorbimento, come lo zucchero sotto forma di:

• 1 cucchiaio raso di zucchero
• 3 bustine di zucchero da 5gr
• 3 zollette di zucchero
• 3-5 caramelle di zucchero (verificare il contenuto di zucchero)

In alternativa:

• 150ml di succo di frutta
• 150ml di bibita zuccherata tipo cola, aranciata

Saltare il pasto o mangiare meno del solito, assumendo la stesso la terapia ipoglicemizzante (orale e/o insulina).

Assumere una dose insulina o di ipoglicemizzanti orali eccessiva.

Mangiare ad un orario sbagliato rispetto alla somministrazione della terapia.

Consumo eccessivo di bevande alcoliche soprattutto a digiuno.

Fare più movimento o attività fisica rispetto al solito o modifica del momento in cui questa attività fisica si svolge.

Per prevenire le ipoglicemie l’autocontrollo quotidiano è indispensabile per pazienti con DM1 E DM2 in terapia insulinica. Il controllo della glicemia dovrebbe essere fatti prima dei pasti, occasionalmente dopo i pasti, prima di andare a letto, in presenza di uno o più sintomi dell’ipoglicemia, dopo la correzione dell’ipoglicemia, prima di svolgere esercizio fisico e prima di guidare. Questa frequenza deve essere intensificata in presenza di patologie intercorrenti, modifica della terapia ipoglicemizzante, ipoglicemie notturne o silenti.

Il trattamento delle ipoglicemie gravi (dove l’individuo non è cosciente e/o non è in grado di assumere nulla per bocca) richiede l’assistenza di terze persone che garantiscano una gestione per via sistemica (iniezione sottocutanea di glucagone o infusione endovenosa di soluzione glucosata).

Uno o più sintomi che si possono avvertire, in caso di ipoglicemia, sono: irritabilità, mal di testa, tachicardia, fame, tremore, stordimento, nausea, sonnolenza, ansia, confusione, difficoltà a concentrarsi, stanchezza, debolezza, sudorazione.