Domande al diabetologo Elisa Cipponeri

In presenza di sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia, calo ponderale) e anche in una sola occasione di:

• glicemia casuale ≥200 mg/dl (indipendentemente dall’assunzione di cibo).

In assenza dei sintomi tipici della malattia la diagnosi di diabete deve essere posta con il riscontro, confermato in almeno due diverse occasioni di:

• glicemia a digiuno ≥126 mg/dl (per digiuno si intende almeno 8 ore di astensione dal cibo)

oppure

• glicemia ≥200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 g)
  oppure
• HbA1c ≥48 mmol/mol (6,5%)

No, i tipi di diabete più frequenti sono 3, il diabete di tipo 1, il diabete di tipo 2 e il diabete gestazionale.

• diabete di tipo 1, immunomediato, generato dalla distruzione delle β- celluledel pancreas (deputate alla produzione di insulina) che porta al completo deficit insulinico
• diabete di tipo 2 ( conseguente alla progressiva riduzione della capacità secretoria delle β-cellule in un contesto sottostante di insulino resistenza )
• diabete gestazionale diabete diagnosticato nel secondo o nel terzo trimestre di gravidanza.

Tra gli altri tipi di diabete ricordiamo il diabete di origine genetica (MODY) il diabete secondario a malattie, infezioni, farmaci o interventi.

La prevalenza stimata per le forme più frequenti del diabete è del 2-3% per il diabete di tipo 1, del 90% per il diabete di tipo 2 e intorno al 7% nel caso del diabete gestazionale.

Lo screening per il diabete di tipo 2 dovrebbe essere preso in considerazione in adulti di ogni età in sovrappeso (BMI≥25 kg/m2 or ≥23 kg/m2 negli Asiatici), con uno o più fattori di rischio per diabete aggiuntivi;per tutti lo screening dovrebbe iniziare a 45 anni.

I fattori di rischio per diabete per i quali è indicato eseguire test di screening sono i seguenti:

• BMI ≥25 kg/m2 (≥23 kg/m2 negli asiatici americani) e una o più tra le seguenti condizioni:
• inattività fisica;
• familiarità di primo grado per diabete tipo 2 (genitori, fratelli);
• appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio;
• ipertensione arteriosa (≥140/90 mmHg) o terapia antipertensiva in atto;
• bassi livelli di colesterolo HDL (<35 mg/dl) e/o elevati valori di trigliceridi (>250 mg/dl);
• steatosi epatica non alcolica (NAFLD);
• nella donna: parto di un neonato di peso >4 kg o pregresso diabete gestazionale;
• sindrome dell’ovaio policistico o altre condizioni di insulino-resistenza come l’acanthosis nigricans;
• evidenza clinica di malattie cardiovascolari;
• HbA1c ≥39 mmol/mol (5,7%), IGT o IFG in un precedente test di screening;

I programmi di screening possono essere basati sulla glicemia a digiuno, sull’emoglobina glicata o sull’OGTT. In caso di normalità del test di screening, il test andrebbe ripetuto ogni 3 anni.

Lo screening per diabete di tipo 1 con il relativo pannello anticorpale è raccomandato solo nei contesti di trials di ricerca o in parenti di primo grado della persona con diabete di tipo 1.

In particolare diversi studi dimostrano che la misurazione degli autoanticorpi nei parenti di persone con diabete di tipo 1 possa identificare coloro che sono a rischio di sviluppare il diabete di tipo 1 consentendo uno stretto follow-up e una tempestiva diagnosi del diabete di tipo 1 o l’inserimento in studi di intervento.

Gli autoanticorpi indicativi di diabete di tipo 1 sono IAA (anticorpi anti insulina), GADA (anticorpi anti glutammico decarbossilasi), ICA (anticorpi anti insula), IA-2 (anticprpi anti tiroisin fosfatasi), ZnT8A (gli autoanticorpi anti-trasportatore 8 dello zinco) insieme ai quali può essere utile una valutazione della secrezione beta-cellulare.

No, circa il 5% dei pazienti inizialmente definiti come diabete tipo 2 è in realtà affetto da una forma di diabete autoimmune a lenta evoluzione verso l’insulino-dipendenza, definito LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Alcuni autori ritengono che il LADA rappresenti in realtà il diabete tipo 1 dell’adulto.

Il LADA va sospettato se sono presenti uno o più tra le seguenti caratteristiche:

• età <50 anni
• IMC <25 kg/m2
• anamnesi positiva per malattie autoimmuni
• familiarità positiva per diabete tipo 1 o malattie autoimmuni
• necessità di terapia insulinica entro 6-12 mesi dalla diagnosi
• l’età di esordio >50 anni e lapresenza di sovrappeso non devono tuttavia portare a escludere a priori la diagnosi di LADA quando gli altri criteri siano soddisfatti

I test diagnostici utili per confermare il sospetto clinico di LADA sono la determinazione dei marcatori di autoimmunità (GADA, IA-2A), la valutazione della funzione beta-cellulare mediante misurazione C-peptide basale o dopo stimolo con glucagone ( in seguito al quale Valori di C-peptide <0,2 nmol/l al basale o <0,6 nmol/l dopo stimolo, sono indicativi di un grave deficit di secrezione insulinica e della necessità di trattamento insulinico).

“Prediabete” è il termine usato per coloro per i quali i livelli di glicemia non sono sufficientemente elevati da rispondere ai criteri per il diabete ma che sono comunque troppo elevati per essere considerati normali.

Il prediabete è definito dalla presenza/copresenza di

• un’alterata glicemia a digiuno (glicemia a digiuno compresa tra 100 e 125 mg/dL) e /o
• una ridotta tolleranza ai carboidrati (glicemia dopo curva da carico orale con 75 gr di glucosio compresa tra 140 e 199 mg/dl) e/o
• A1C 5.7–6.4% (39–47 mmol/mol)

Effettuare le vaccinazioni di routine per i bambini e gli adulti diabetici secondo le raccomandazioni nazionali in relazione alla età. Effettuare annualmente la vaccinazione influenzale in tutti i soggetti diabetici di età superiore ai 6 mesi. La vaccinazione contro la polmonite è raccomandata per tutte le persone con diabete fino a 64 anni, con le modalità previste dalla normativa nazionale. Ad età ≥ 65 anni somministrare il vaccino pneumococcico coniugato. Effettuare la vaccinazione contro l’epatite B nei pazienti non vaccinati di età compresa tra i 19 e 59 anni. Considerare inoltre la vaccinazione anche per i pazienti non vaccinati di età ≥ 60anni.

Attualmente non esistono prove che dimostrano la sicurezza ed efficacia dei nutraceutici sulla riduzione del rischio di sviluppare diabete tipo 2 e sul controllo glicemico nelle persone con diabete.

Come raccomandato da molte società scientifiche la dite più idonea, anche per le persone con diabete è la nostra dieta mediterranea. Via libera a frutta e verdura, soprattutto verdura a foglia (bieta, spinaci, broccoletti e cicorie, compresi i radicchi) e ortaggi a radice (carote, barbabietole, rape), ma anche pomodori e carciofi, veri e propri alimenti nutraceutici. non ci sono correlazioni significative tra consumo di latte e latticini e riduzione del rischio di diabete tipo 2, mentre ce ne sono per yogurt e formaggi freschi fermentati, tipo gli stracchini, soprattutto per quelli arricchiti di probiotici, il cui consumo sembra avere un ruolo protettivo, migliorando la sensibilità all’insulina.

No.

La terapia per il diabete di tipo 1 consiste nella terapia sostitutiva con insulina che può essere somministrata mediante microinfusore di insulina o secondo Lo schema basal-bolus, con analoghi a breve durata d’azione e analoghi a lunga durata d’azione.

Il trattamento farmacologico del diabete di tipo 2 ha come obiettivo quello di ridurre la glicemia e l’emoglobina glicata, raggiungendo gli obiettivi terapeutici e minimizzando gli effetti collaterali. Ciò può richiedere spesso la combinazione di più farmaci. Il farmaco di prima scelta per il trattamento dei diabetici tipo 2 è la metformina. Qualora la monoterapia con metformina non sia sufficiente ad ottenere o mantenere un buon controllo glicometabolico, è necessario associare un secondo od un terzo farmaco. In tale contesto, sulla base del profilo complessivo di efficacia, tollerabilità e sicurezza, acarbose, pioglitazone, inibitori DPP4, agonisti GLP1 o inibitori SGLT2 sono preferibili rispetto a sulfaniluree o glinidi. Quando il controllo glicemico con farmaci non insulinici anche in politerapia non è soddisfacente, è necessario iniziare la terapia insulinica.

Le complicanze del diabete dividono in acute e croniche, queste ultime si dividono a loro volta in complicanze micro macro angiopatiche.

Riguardo le complicanze croniche, dati recenti hanno dimostrato che le prime possono essere degli indicatori di rischio aggiuntivo per lo sviluppo delle seconde. Delle complicanze microangiopatiche fanno parte: la neuro, retino e nefropatia diabetiche, mentre delle complicanze macroangiopatiche fanno parte: l’ infarto, l’ ictus, e l’arteriopatia periferica.

Complicanze acute

delle complicanze acute fanno parte la chetoacidosi, nel diabete tipo 1, e la sindrome iperosmolare non chetosica, nel diabete tipo 2 e l’ipoglicemia . Quest’ultima, in particolare è tanto più frequente quanto più il paziente è trattato in maniera intensiva.

a) la chetoacidosi diabetica:

Definizione: La chetoacidosi diabetica è un’emergenza clinica che richiede una rapida diagnosi ed un trattamento immediato ed eventuale invio al pronto soccorso.

Trattamento: L’obiettivo della terapia è mirato a:

• Ripristino graduale di una normalità clinica e biochimica
• Reidratazione
• Correzione del deficit insulinico
• Prevenzione delle complicanze
• Edema cerebrale
• Ipopotassiemia
• Ipoglicemia
• Iponatremia/ipoosmolarità
• Variazioni brusche delle concentrazioni di glucosio, sodio, osmolarità plasmatica
• Gli attuali metodi di misurazione del BOHB (Beta Idrossi Butirrato) capillare sono ritenuti accurati e precisi per valori fino a 3,0-4,0 mmol/l per cui in presenza di chetosi significativa (>1,5mmol/L) il loro uso risulta utile nel monitoraggio della DKA.

Interpretazione ed azioni in base ai livelli di BOHB da sangue capillare.

b) Ipoglicemia

L’ipoglicemia è una complicanza acuta molto frequente nella quale le persone con diabete spesso si imbattono.

Definizione: La definizione moderna di ipoglicemia è un valore di glucosio nel plasma ≤70 mg/dl.

Vengono definiti tre gradi di ipoglicemia: il grado lieve, dove sono presenti solamente sintomi neurogenici (come tremori, palpitazione e sudorazione) e l’individuo è in grado di autogestire il problema; il grado moderato, dove a questi sintomi si aggiungono sintomi neuroglicopenici (come confusione, debolezza), ma dove l’individuo è in grado di autogestire il problema; il grado grave, dove l’individuo presenta uno stato di coscienza alterato e necessita dell’aiuto o della cura di terzi per risolvere l’ipoglicemia

Trattamento: il trattamento dell’ipoglicemia con paziente cosciente si basa sulla regola del 15: che prevede l’assunzione di 15 g di carboidrati (preferibilmente glucosio in tavolette o saccarosio in grani o sciolto in acqua o 125 ml di una bibita zuccherata o di un succo di frutta o un cucchiaio da tavola di miele), rivalutare la glicemia dopo 15 minuti e ripetere il trattamento con altri 15 g di carboidrati sino a che la glicemia non risulti superiore a 100 mg/dl. L’effetto del trattamento sull’ipoglicemia può essere solo temporaneo. Pertanto la glicemia deve essere misurata ogni 15 minuti, fino al riscontro di almeno due valori normali in assenza di ulteriore trattamento tra le due misurazioni.

Il trattamento delle ipoglicemie gravi (dove l’individuo non è in grado di assumere nulla per bocca) richiede l’assistenza di terzi per un trattamento per via sistemica: in una situazione extraospedaliera o quando non sia prontamente disponibile un accesso ev, utilizzando siringhe preriempite di glucagone (1 mg) negli adulti e nei bambini di età superiore a 12 anni; la dose è 0,5 mg per i bambini di età inferiore a 12 anni. Le persone a stretto contatto con i diabetici o quelli a cui sono affidati devono essere a conoscenza del problema ed essere istruiti alla somministrazione del farmaco per via intramuscolare o sottocutanea. È comunque indicato effettuare una chiamata al Servizio di emergenza.
In una situazione in cui sia possibile un rapido accesso endovenoso è indicata l’infusione in 1-3 minuti di 15-20 g di glucosio in soluzioni ipertoniche al 20 o al 33% (es. 80 ml di glucosata al 20%, oppure 50 ml glucosata al 33%). Le strategie terapeutiche successive dovranno essere definite in base alle specifiche cause dell’ipoglicemia.

Malattia cardiovascolare:
È consigliabile che lo screening di base sia effettuato annualmente in tutte le persone con diabete a partire dalla diagnosi della malattia. Tutte le persone con diabete, indipendentemente dal livello di rischio, devono eseguire annualmente di base:

• esame dei polsi periferici e ricerca di soffi vascolari;
• ECG basale;
• determinazione dell’indice di Winsor (se normale può essere rivalutato a distanza di 3-5 anni; se <0,9 deve essere eseguito un ecodoppler degli arti inferiori).

Nefropatia diabetica:
Eseguire annualmente un test per valutare l’escrezione renale di albumina ed escludere la presenza di microalbuminuria: nei diabetici tipo 1 con durata del diabete >5 anni, in tutti i diabetici
tipo 2 iniziando alla diagnosi di diabete e nelle donne diabetiche in gravidanza.

La creatinina sierica dovrebbe essere misurata annualmente in tutti gli adulti con diabete indipendentemente dal grado d’escrezione urinaria di albumina. La creatinina sierica da sola non dovrebbe essere usata come misura della funzionalità renale, ma piuttosto essere utilizzata per stimare la velocità di filtrazione glomerulare per eseguire una stadiazione della malattia.

La valutazione della velocità di filtrazione glomerulare va eseguita almeno una volta l’anno nei pazienti normoalbuminurici; più spesso (ogni 6 mesi) nei pazienti microalbuminurici o portatori di nefropatia conclamata.

Dosaggio della albuminuria e stima del filtrato glomerulare dovrebbero essere integrati nello screening, diagnosi e monitoraggio dei soggetti con nefropatia diabetica; questo perché una quota rilevante di pazienti con diabete tipo 2 va incontro a malattia renale cronica pur rimanendo normoalbuminurico.

Retinopatia diabetica
Pazienti con diabete tipo 1 dovrebbero avere una prima valutazione del fundus oculi in dilatazione, dopo 5 anni dalla diagnosi del diabete o alla pubertà.
I pazienti con diabete tipo 2 dovrebbero avere una prima valutazione del fundus oculi in dilatazione, alla diagnosi di diabete.

I successivi esami, in entrambi i tipi di diabete, dovrebbero essere ripetuti almeno ogni 2 anni. Se la retinopatia è presente, l’esame dovrà essere effettuato più frequentemente.

Le donne diabetiche che pianificano una gravidanza dovrebbero essere sottoposte a un esame completo dell’occhio ed essere informate sui rischi dello sviluppo o della progressione della retinopatia diabetica. Le donne diabetiche in gravidanza dovrebbero essere sottoposte a un esame completo alla conferma della gravidanza e seguite fino al parto (in assenza di lesioni, almeno ogni 3 mesi; in presenza di retinopatia di qualsiasi gravità, a giudizio dell’oculista).

Neuropatia diabetica:
Lo screening della neuropatia deve essere eseguito in tutti i diabetici tipo 2 alla diagnosi e nei diabetici tipo 1 dopo 5 anni di malattia.

Le successive valutazioni devono avere cadenza annuale.

Lo screening della polineuropatia sensitivo-motoria simmetrica distale cronica deve essere effettuato utilizzando semplici test clinici, quali la valutazione della perdita della sensibilità pressoria al monofilamento di 10 g e della sensibilità vibratoria mediante diapason sul dorso dell’alluce, preferibilmente inseriti in un sistema strutturato a punteggio.

Gli esami elettrofisiologici non sono necessari per lo screening della polineuropatia diabetica mentre sono indispensabili per la diagnosi differenziale qualora le caratteristiche cliniche siano atipiche.

Lo screening per la neuropatia vegetativa deve essere eseguito attraverso un’accurata anamnesi, integrata dalla ricerca dei segni clinici e dai test dei riflessi cardiovascolari, in quanto i sintomi sono aspecifici e non consentono da soli di porre diagnosi di disfunzione vegetativa e i segni sono tardivi.

Macroangiopatia diabetica:
Lo screening per l’arteriopatia periferica dovrebbe prevedere la valutazione della presenza di claudicatio, la rilevazione dei polsi tibiali e la misurazione dell’indice caviglia/braccio (ABI).

È opportuno istruire la persona con diabete all’attenta cura ed ispezione del piede nonché al controllo delle glicemie capillari secondo quanto concordato con il proprio diabetologo.

Dall’acronimo di self- monitoring of blood glucose, l’SMBG è la misurazione della glicemia su sangue capillare mediante strumenti portatili da parte degli stessi pazienti.

Perché è importante?

L’autocontrollo glicemico domiciliare, nelle persone con diabete, è in grado di determinare un miglioramento del controllo glicemico sia nel breve periodo (6 mesi), sia nel lungo periodo. l’SMBG rappresenta altresì un elemento di strategia terapeutica per la riduzione del rischio di complicanze microangiopatiche nel diabete tipo 1. Anche nelle persone con diabete di tipo 2 il SMBG rappresenta un valido strumento per il raggiungimento di un buon controllo glico-metabolico a fronte di un’adeguata compliance da parte del paziente.

Secondo le raccomandazioni dell’America Diabetes Association del 2017 nei pazienti in terapia intensiva multi-iniettiva e/o con microinfusore il controllo delle glicemie dovrebbe essere eseguito sistematicamente prima dei pasti e degli spuntini, occasionalmente dopo i pasti principali, prima di andare a letto e prima di un esercizio fisico, sempre nel sospetto d’ipoglicemia, dopo la correzione delle ipoglicemie, prima di guidare.

L’uso e la periodicità dell’autocontrollo glicemico devono essere stabiliti sulla base della terapia del diabete. In caso di terapia solo dietetica o con farmaci che non causano ipoglicemia, sono sufficienti alcune decine di misurazioni per anno; in caso di terapia con farmaci non insulinici che possono determinare ipoglicemia le misurazioni, dovrebbero essere alcune centinaia l’anno; in caso di terapia insulinica le misurazioni dovrebbero essere molto più numerose e commisurate al numero d’iniezioni giornaliere (da un minimo di 400-500 a un massimo di 2000-2500 per anno).

Dal 2013 tutti i glucometri in commercio devono sottostare ai criteri di accuratezza e precisione definiti dagli standard internazionali ISO 15197:2013, ciononostante i glucometri non sono tutti uguali in quanto ognuno ha delle caratteristiche proprie che lo rendono maggiormente idoneo ad un paziente per tale motivo le società scientifiche raccomandano ai soggetti erogatori/distributori (farmacie private, servizi farmaceutici ASL) di non sostituire lo strumento indicato dallo specialista prescritto in quanto la sostituzione dello strumento, da parte di personale non qualificato per la formazione del paziente all’impiego di altro prodotto, e responsabilità del distributore e può essere fonte di rischio per il paziente stesso.

FGM è l’acronimo di “Flash Glucose Monitoring” vale a dire monitoraggio flash della glicemia (FGM).

Quali sono le caratteristiche del FGM?

Il FGM consente il Monitoraggio in continuo della durata di 14 giorni.
Il sistema si compone di un sensore delle dimensioni di una moneta da due euro che può essere utilizzato per di 14 giorni in grado di misurare continuamente i livelli di glucosio interstiziale. Operando una scansione rapida del sensore con un monitor, o uno smart phone android, il paziente può visualizzare il valore attuale di glucosio, la direzione e, tramite supporto con frecce, la direzione e la velocità con la quella glicemia sta cambiando. Il device è in grado inoltre di fornire direttamente alcuni report strutturati sulla qualità del controllo glicemico rilevato dal sistema Flash.

Quali differenze rispetto ai sistemi rtCGM?

Rispetto ai sistemi rtCGM classici, il FGM è calibrato in fabbrica, non richiede calibrazioni da parte del paziente, non ha la possibilità di allertare il paziente stesso in caso di presenza di ipo o iperglicemia, inoltre, per ottenere i dati l’utente deve passare il lettore sul sensore. Il sensore conserva 8 ore di dati.

Quali i limiti?

Nonostante il sistema FGM sia proposto in sostituzione dell’SMBG il produttore raccomanda di continuare l’uso dell’autocontrollo glicemico in particolare nelle seguenti condizioni cliniche:

livelli di glucosio sono in rapido cambiamento;
necessità di confermare il sospetto d’ipoglicemia;
sintomi non corrispondenti ai livelli glicemici registrati dal sistema.

Per chi è indicato?

Il monitoraggio flash della glicemia (FGM) può essere utile nelle persone con diabete insulinotrattato per la diminuzione del rischio ipoglicemico e il miglioramento della qualità della vita

Cosa è?

È una tecnologia che consente di fornire misurazioni della glicemia ogni pochi minuti, trend glicemici, allarmi per la predizione o il raggiungimento di soglie pre fissate per ipoglicemia e iperglicemia.

Quali tipi di strumenti ci sono ad oggi in commercio?

I sensori attualmente in commercio si dividono in impiantabili e minimamente invasivi. Dei primi fa parte l’ eversense che è costituito da un sensore (impiantabile nel sottocute) un trasmettitore, e un ricevitore costituito da un’app scaricabile sui più comuni smartphones. Il sensore ha una durata di 90 giorni al termine dei quali si deve procedere alla rimozione dalla tasca di alloggio sottocutanea.

Sensori minimamente invasivi, e più accurati, sono costituiti anch’essi da un sensore (che nel caso di questi sistemi “pesca mediante una canulina nel liquido intestiziale), un trasmettitore e da un ricevitore che può essere nel monitor del microinfusore (nel caso di sistemi integrati ) o nel monitor del cellulare (mediante scarico di applicazione dedicata) o nel display dell’apparecchio ricevitore abbinato,. tali tipi di sensore hanno una vita media di 1 settimana

Come funzionano?

I sistemi per il monitoraggio in continuo del glucosio rilevano il glucosio nel liquido interstiziale e sono costituiti da un sensore, un trasmettitore e un ricevitore.

Come/quando si utilizzano?

I sistemi CGM sono utilizzati in differenti modalità: come monitoraggio retrospettivo o holter-like o professionale, come monitoraggio in tempo reale non associato (stand-alone) o associato alla terapia con microinfusore insulinico (SAP) e nei prototipi di pancreas artificiale.

Nel caso del monitoraggio in tempo reale (rt-CGM) lo strumento che è a disposizione del paziente, fornisce informazioni sull’andamento glicemico con un ( ritardo di 5 minuti circa)

Quali benefici?

Il monitoraggio continuo del glucosio interstiziale real time (rtCGM) si è dimostrato utile nel ridurre i livelli di HbA1c, quando adottato con continuità dai pazienti con diabete tipo 1 in terapia insulinica intensiva
Il monitoraggio continuo del glucosio real time può essere usato con efficacia per raggiungere i livelli desiderati di HbA1c senza aumentare il rischio di gravi ipoglicemie, per ridurre le ipoglicemie gravi e per accorciare il tempo trascorso in ipoglicemia. L’efficacia del monitoraggio è correlata al tempo di utilizzo del sensore.

Gli obiettivi glicemici differiscono in base alle caratteristiche del paziente ed al tipo di trattamento ipoglicemizzante. In generale in tutte le persone con diabete le glicemie e l’HbA1c vanno mantenute entro i livelli appropriati ridurre il rischio di complicanze acute e croniche. In particolare: nelle persone con diabete di tipo 1 non complicato l’ obiettivo è raggiungere un valore di HbA1c inferiore a 48 mmol/mol (6.5%) mentre nelle persone con diabete di tipo 1 con complicanze l’obiettivo passa 53 mmol/mol (7.0%) per i soggetti con complicanze. Nel caso di diabete di tipo 2 è applicabile limite di 48 mmol/mol (6.5%) purché tale livello sia raggiungibile con farmaci che comportano un basso rischio di ipoglicemia.

Tali limiti vengono modificati nelle persone con comorbidità o con ridotta aspettativa di vita, in tali categorie di persone i limiti della HbA1c sono meno stringenti.

Riguardo i target glicemici giornalieri è preferibile, qualora sia possibile impostarli senza eccessivi rischi d’ipoglicemia o altri effetti collaterali. Comunemente sarebbe auspicabile mantenere la glicemia a digiuno tra 70 e 130 mg/dl e quella post-prandiale (tra 1 e 2 ore all’inizio del pasto) sotto 180 mg/dl tranne in condizioni particolari come ad esempio la gravidanza o pazienti con hypo unawarness (ipoglicemie inavvertite).

Da sempre più tempo stanno prendendo piede dei sitemi di scarico dati dai glucometri come lo smart pix software.

Perché sono utili?

Tali sistemi consentono al paziente di visualizzare sul proprio smartphone l’andamento glicemico e, contestualmente, di inviare il report glicemico al proprio diabetologo o al proprio Curante. Ciò consente una maggiore compliance all’autocontrollo da parte del paziente e promuove al contempo un maggiore accessibilità al dato glicemico al personale sanitario anche da remoto.

Possono sostituire il diario glicemico cartaceo?

No, ma ne sono complementari.

Pancreas artificiale

In termini di cura del diabete una nuova frontiera è rappresentata dal pancreas artificiale che combina le caratteristiche di una pompa insulina con quelle di un sensore per la glicemia orchestrate dinamicamente insieme da un algoritmo che consente di modulare il rilascio di insulina/ glucagone (nel pancreas artificiale bi-ormonale) sulla base dell’andamento glicemico. Tutto senza l’intervento dall’esterno del paziente.

Dieta

Attraverso la riduzione dell’apporto calorico con l’alimentazione, prediligere l’introito di grassi insaturi (poli e mono insaturi) e seguire una dieta ricca in fibre ed alimenti a basso indice glicemico (es. dieta Mediterranea) gli acidi grassi saturi aumentano il rischio di diabete tipo 2, così come il consumo di carni rosse e bevande zuccherate.

L’assunzione di acidi grassi insaturi (poli- e monoinsaturi), un elevato consumo di noci, bacche, yogurt, caffè e te sono associati ad un ridotto rischio di diabete di tipo 2.

Stile di vita

Lo svolgimento di un’attività fisica regolare (20-30 minuti al giorno o 150 minuti alla settimana) rappresenta uno dei mezzi più appropriati per ridurre il rischio di diabete.

Osservare un adeguato periodo di riposo (approssimativamente 7 ore a notte) riduce il rischio cardiometabolico, mentre la deprivazione da sonno si associa ad un peggioramento dell’insulino-resistenza e dei fattori di rischio ad essa correlati, inclusa la glicemia.

Esistono delle nuove classi di farmaci per il diabete di tipo 2 che sono subentrati nel mercato nell’ultima decada. Essi sono:
1) le gliptine (o inibitori del DPP4)
2) agonisti del recettore GLP1
3) Le glifozine (anche denominati inibitori dell’SGLT2 o glicosurici)

1. le gliptine agiscono agiscono aumentando i livelil circolanti di Glucagon -like peptide 1 (GLP-1) e del glucose insulinotropic polypeptide (GIP) prodotto dalle cellule L dell’intestino tenue distale e del colon e dalle cellule K del duodeno, digiuno e ileo; GLP-1 e GIP a loro volta potenziano la secrezione di insulina e inibiscono quella di glucagone in maniera glucosio dipendente.
2. agonisti del recettore GLP1 agiscono potenziando la biosintesi e la secrezione di insulina e inibendo la secrezione di glucagone in maniera glucosio dipendente; inoltre rallentano lo svuotamento gastrico e riducono l’appetito.
3. inibitori del cotrasportator e sodio-glucosio di tipo 2 bloccano il riassorbimento del glucosio da filtrato nei tubuli renali lasciando che circa il 40% del glucosio filtrato venga eliminato con le urine e producendo cosi una riduzione della glicemia.

1. il trattamento con gliptne non si associa ad aumento di peso, o effetti collaterali gastrointestinali, hanno un basso potenziale di interazione con altri farmaci. Possono essere utilizzate in pz con insufficienza renale anche grave in cui deve essere eseguito un aggiustamento della dose tranne che per il linagliptin. Possono essere associati a insulina basale.
2. in aggiunta ai farmaci orali presentano un efficacia ipoglicemizzante analoga all’insulina basale con effetti più favorevoli sul peso corporeo. Non si associa a ipoglicemia a meno che non sia in associazione a insulina basale o sulfaniluree. Ha effetti favorevoli sui fattori di rischio cardiovascolare quali il peso e la pressione arteriosa nonché sono efficaci nel prevenire la comparsa e della progressione della nefropatia diabetica.
3. in associazione alla metfromina hanno un’efficacia analoga alle sulfaniluree e agli inibitori del DPP4. hanno effetti favorevoli su fattori di rischio cardiovascolare come la pressione arteriosa il peso corporeo e l’iperuricemia, inoltre presentano un effetto nefroprotettivo indipendente dal controllo glicemico.

1. L’utilizzo delle gliptine è stato associato ad un aumento del rischio di pancreatiti che ne controindica l’utilizzo in pz con pancreatite in atto o pregressa.
2. Nausea e vomito ed effetti gastrointestinali sono gli effetti avversi più frequenti che compaiono nelle prime settimane di terapia. È stata suggerita la possibilità di associazione con pancreatite sebbene non sia stata confermata l’associazione, ma a scopo preventivo l’utilizzo di GLP1ra è controindicato in individui con pancreatite in atto o pregressa.

1. per rappresentano una valida opzione terapeutica per i pazienti inadeguatamente controllati con la sola metformina o con intolleranza o controindicazioni alla metformina.
2. devono essere considerati nei pazienti che falliscono alla monoterapia con metformina e le molecole come liraglutide e dulaglutide devono essere considerate nei pazienti con pregressi eventi cardiovascolari maggiori.
3. sono indicati per quei pazienti che falliscono la mono terapia con metformina o per quelli con intolleranza o controindicazioni alla metformina sono utili in associazione all’insulina per ridurre il fabbisogno insulinico o contrastare l’aumento di peso sono altresì raccomandati nei pazienti on progressi eventi cardiovascolari maggiori.

Allo stato attuale questi farmaci possono essere prescritti solamente dalla specialista diabetologo.

Sì, nei pazienti con diabete di tipo1 SENZA COMPLICANZE l’obiettivo glicemico deve essere mantenuto al di sotto di 6.5% (48 mmol/mol) di HbA1c, per le persone con diabete di tipo 1 e storia di complicanze l’obiettivo glicemico plausibile può essere pari al 7% (53 mmol/mol) di HbA1c.
Nel caso di persone con diabete di tipo 2 è applicabile il limite di 6.5% (48 mmol/mol) di HbA1c a condizione che possa essere raggiunto con farmaci che comportano un basso rischio di ipoglicemia.
Quando si devono adoperare farmaci capaci di determinare ipoglicemia (insulina, sulfaniluree, glinidi) è necessario mantenere l’emoglobia glicata a livelli più elevati (48-58 mmol/mol cioè tra 6.5-7%) nelle persone con ridotta aspettativa di vita (età avanzata o comorbidità) si possono tollerare livelli più elevati di HbA1c.