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Inerzia clinica nella gestione del diabete di tipo 2: l’evidenza da un ampio Real-World Data Set

Prevenzione e diabete


02 agosto 2019

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Inerzia clinica nella gestione del diabete di tipo 2: l’evidenza da un ampio Real-World Data Set

Nonostante le linee guida raccomandino il monitoraggio frequente dell'HbA1c (ogni 3 mesi) e l’intensificazione aggressiva delle terapie ipoglicemizzanti fino al raggiungimento degli obiettivi glicemici, l'intensificazione della terapia nei pazienti con diabete di tipo 2 non controllato (T2D) è spesso ritardata in modo inopportuno. Il fallimento dei medici nell'intensificare la terapia quando clinicamente indicato è stato definito "inerzia clinica". Una revisione sistematica pubblicata di recente ha rilevato che il tempo medio trascorso prima di potenziare la terapia ipoglicemizzante a fronte del riscontro di un valore di HbA1c sopra il target era maggiore di 1 anno (range da 0,3 a ≥ 7,2 anni). In precedenza sono stati riportati tassi piuttosto elevati di inerzia clinica nei pazienti non controllati con la sola monoterapia con metformina. Il trattamento non è stato intensificato precocemente (entro 6 mesi dal fallimento della metformina in monoterapia) nel 38%, 31% e 28% dei pazienti quando il controllo glicemico era definito come valori di HbA1c ≥ 7% (≥ 53 mmol / /mol), ≥ 7,5% (≥ 58 mmol / /mol) e ≥ 8% (≥ 64 mmol / /mol), rispettivamente.

Utilizzando il sistema di cartelle cliniche elettroniche presso Cleveland Clinic (2005-2016), è stata identificata una coorte di 7389 pazienti con T2D che presentavano un valore di HbA1c ≥ 7% (≥ 53 mmol / /mol) ("indice HbA1c") nonostante stessero seguendo un regime stabile di due ipoglicemizzanti orali (OAD) per almeno 6 mesi prima di eseguire la determinazione dell’ HbA1c. L’utilizzo di questa soglia di HbA1c dovrebbe innescare nei clinici l'intensificazione del trattamento in base alle linee guida attuali. Le cartelle cliniche dei pazienti sono state esaminate per i 6 mesi successivi alla determinazione dell’ HbA1c, e le variazioni nella terapia del diabete sono state valutate in base alla caratteristiche di “intensificazione" della terapia ipoglicemizzante in atto (ad es. Aumento della dose OAD, aggiunta di un’altra OAD, aggiunta di un agonista del recettore del GLP1 o aggiunta di insulina). Quasi i due terzi dei pazienti non hanno evidenziato un'intensificazione della terapia ipoglicemizzante nei 6 mesi successivi alla determinazione dell’ HbA1c ≥ 7% ( 53 mmol / /mol), indicativo di un controllo glicemico scadente. La cosa più allarmante è stata la scoperta che anche tra i pazienti con maggiori livelli di HbA1c (≥ 9% [≥ 75 mmol / /mol]), la terapia non è stata aumentata nel 44% dei pazienti e poco più della metà (53%) dei pazienti con HbA1c tra 8 e 8,9% (64 e 74 mmol / /mol) non ha ricevuto un’intensificazione della terapia ipoglicemizzante in atto. Ad eccezione di situazioni in cui il paziente presenti una scarsa compliance alla terapia ipoglicemizzante, è difficile immaginare come mai, in situazioni come quelle sopra riportate, non si verifichi un’intensificazione della terapia ipoglicemizzante in atto.

Occorre tenere in considerazione che in questo studio sono state escluse dall’intensificazione della terapia le forme di intensificazione non farmacologiche (come consulenze specialistiche per la riduzione del peso) o farmaci prescritti con scopi secondari, come la perdita di peso, che potrebbero comunque essere considerati forme di intensificazione.

Sfortunatamente, questi risultati sul “real world management” della terapia ipoglicemizzante confermano l’alta prevalenza dell'inerzia clinica per quanto riguarda la gestione del T2D. L'inevitabile conclusione di questi dati, è che i medici non rispondono abbastanza rapidamente allo scarso controllo glicemico in un'alta percentuale di pazienti, anche in quelli con livelli di HbA1c che superano di gran lunga gli obiettivi tipici del trattamento . Chiaramente, ogni paziente è unico e ci sono avvertenze cliniche che limitano la generalizzazione dei dati riportati. Indipendentemente da ciò, il problema dell'inerzia clinica non può essere negato ed ogni sforzo dovrebbe essere messo in atto per gestire i pazienti efficacemente al fine di raggiungere l'obiettivo glicemico appropriato di ciascun individuo, che potrebbe non essere sempre il 7%. Ulteriori analisi sono un fase di elaborazione al fine di poter studiare ulteriori modelli di intensificazione terapeutica nonché  modifiche dei valori target di HbA1c nell’ipotesi che un’intensificazione della terapia meno stringente ("inerzia di intensificazione") possa anch’essa contribuire a una gestione subottimale del diabete.


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