facebook


 	    
 	    
 	        
 	    
 	    
 	    
 	    









	
		

Attività fisica/esercizio fisico e complicanze croniche del diabete

Il diabete mellito è tra i principali fattori di rischio di disabilità e mortalità precoce e la sua prevalenza sta aumentando drammaticamente, parallelamente all’aumento dell’obesità e della sedentarietà.

Attività fisica e diabete


09 dicembre 2019

Attività fisica/esercizio fisico e complicanze croniche del diabete

Grandi studi clinici randomizzati hanno dimostrato come l’attività fisica regolare possa prevenire l’insorgenza del diabete e migliorare il controllo glico-metabolico del paziente diabetico tipo 2. Purtroppo, come riportato nelle linee guida congiunte dell’ACSM/ADA1, ad oggi sono stati pubblicati ancora pochi studi sui rischi e i benefici dell’esercizio fisico in presenza di complicanze croniche del diabete, per lo meno di quelle micro-vascolari e del piede diabetico. La presenza di complicanze croniche micro- e macrovascolari può comportare controindicazioni relative o assolute all’esercizio fisico, che sarebbe preferibile fosse prescritto e supervisionato da personal trainer laureati.

Complicanze micro-vascolari

Retinopatia diabetica

Una recente review e metanalisi 2, ha dimostrato che l’attività fisica/esercizio fisico sono associate con una riduzione del rischio di sviluppare la retinopatia diabetica (-6% p < 0,005), mentre un esercizio fisico di intensità moderata è in grado di ridurre il rischio del 24% p = 0,05. Inoltre lo studio ci fornisce un messaggio importante da evidenziare, che la sedentarietà aumenta il rischio di sviluppare la retinopatia diabetica del 18% p = 0,04. La presenza di retinopatia diabetica, glaucoma e cataratta, non rappresenta una controindicazione assoluta all’attività fisica/esercizio fisico. Infatti, l’incremento della pressione arteriosa sistemica e retinica, che si verifica fisiologicamente in corso di attività fisica/esercizio fisico, non risulta causare effetti negativi sulle complicanze. Il paziente diabetico con retinopatia può beneficiare dei vantaggi che l’attività fisica/esercizio fisico garantisce in termini di controllo glicemico e riduzione del rischio cardiovascolare, mentre, ad oggi, non sono stati documentati effetti positivi dell’attività/esercizio fisico sull’evoluzione della complicanza oculare. È necessario che la complicanza sia periodicamente monitorata e che il paziente segua le raccomandazioni che riguardano il tipo e l’intensità dell’esercizio fisico. In particolare, nei pazienti con retinopatia diabetica debbono essere limitate tutte le attività che aumentano la pressione intra-oculare o che possono provocare dei traumi diretti o indiretti dell’occhio. La limitazione riguarda il sollevamento di pesi, i salti, le attività in apnea, quelle in cui il capo scende al di sotto della cintura e tutte quelle ad alta intensità, oltre a tutte le attività di contatto. Sono invece consigliate le attività aerobiche a bassa o moderata intensità (cammino, bicicletta, cyclette, nuoto, ballo ecc.), che non producono alcuna conseguenza sulla retina 3. La limitazione varia in relazione al grado di retinopatia. Nessuna limitazione è prevista in caso di retinopatia non proliferante lieve, mentre i pazienti con retinopatia non proliferante moderata debbono evitare soltanto le attività che comportino un incremento drammatico della pressione intra-oculare, a meno che il danno retinico non sia in rapida progressione. Tutte le attività sopra elencate debbono invece essere evitate in caso di retinopatia pre-proliferante o proliferante oppure di glaucoma, mentre il divieto si estende a qualsiasi attività in corso di emorragia retinica 1.

La maculopatia, di per sé, non richiede particolari precauzioni, se non quelle legate al grado di retinopatia associata. Anche la cataratta, di per sé, non comporta alcun impedimento all’attività fisica/esercizio fisico, aerobico o di forza, se non per attività/esercizi che richiedono una visione conservata 4. La riduzione del visus e dell’acuità visiva legata alla cataratta, così come alla retinopatia diabetica e al glaucoma, richiede infatti la scelta di attività/esercizi che possano essere eseguiti in sicurezza da un soggetto ipovedente, in relazione alla gravità del deficit visivo.

Tra questi, camminare sul tapis roulant o pedalare al cicloergometro in palestra o a casa, nuotare in piscina seguendo le linee delle corsie, ballare con un partner. È altresì indicata, ove possibile, la supervisione. Infine, poiché il rischio di cadute è comunque maggiore in questi soggetti, è opportuno inserire attività/esercizi per migliorare l’equilibrio e il passo, onde ridurre la frequenza delle cadute 5.

Nefropatia diabetica

Sebbene la Chronic Kidney Disease (CKD) si associ a una diminuita capacità funzionale, con conseguente auto-limitazione dell’attività fisica, tutti i pazienti con nefropatia, a qualsiasi stadio della complicanza, possono beneficiare di programmi di attività/esercizi aerobici e di forza, purché intrapresi con le dovute precauzioni. Per l’elevato rischio cardiovascolare associato alla CKD, questi pazienti debbono essere sottoposti a un’accurata valutazione preliminare da parte del cardiologo con esecuzione di un test da sforzo per la ricerca di un’eventuale cardiopatia ischemica silente e la valutazione della risposta della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Questi parametri debbono essere monitorati durante l’attività/esercizio fisico e deve essere accuratamente controllato l’apporto idrico, soprattutto in caso di edemi periferici. La presenza di albuminuria, di per sé, non comporta alcuna restrizione dell’attività fisica/esercizio fisico. Infatti, pur se una singola sessione di esercizio è risultata aumentare i livelli di albuminuria anche in pazienti diabetici normo-albuminurici senza segni di malattia renale, soprattutto se donne 6, l’effetto sembra perdersi, almeno in parte, normalizzando per la creatinuria, a indicare l’influenza di un possibile incremento del flusso urinario 7. Se, da un lato, rimane comunque il dubbio che l’esercizio fisico possa smascherare un danno renale in soggetti normo albuminuirici, dall’altro, dati preliminari dello studio italiano Italian Diabetes Exercise Study (IDES) sembrano indicare addirittura, nel lungo periodo, un effetto benefico dell’esercizio stesso sull’albuminuria. Con il declino della funzione renale, riduzione del GFR, è opportuno invece adattare i programmi di attività fisica/esercizio fisico alla presenza e all’entità delle alterazioni correlate alla CKD (anemia, squilibri calcio-fosforici, idro-elettrolitici e acido-base, malnutrizione/sarcopenia), che possono compromettere la sicurezza dell’attività/esercizio e i possibili benefici che da esso derivano. Entrambi i tipi di attività/esercizio, sia aerobici che di forza, sono raccomandati nei pazienti con CKD, in quanto ne migliorano la funzionalità, la qualità della vita e la compliance 8 -10. Il lavoro di forza è particolarmente indicato, in quanto è in grado di migliorare il deficit di massa e forza muscolare che caratterizza questi individui e che è stato attribuito a diversi meccanismi (infiammazione, squilibri idro-elettrolitici e acido base), indipendentemente dalla presenza di malnutrizione 11. Inoltre, l’allenamento di forza può indurre effetti positivi anche sul rischio di fratture, aumentando la resistenza ossea, e riducendo il rischio di cadute, soprattutto se associato ad attività/esercizi che migliorano l’equilibrio e il passo. Di conseguenza, il paziente ne guadagna in termini di funzionalità durante le attività quotidiane, che sono particolarmente limitate nelle fasi avanzate della malattia 10. Tuttavia, anche l’esercizio aerobico, sia intra-dialitico che domiciliare, è risultato efficace nel migliorare la funzionalità dei pazienti con CKD terminale 12. Inoltre, un recente studio della durata di 8 settimane ha dimostrato che un’attività aerobica (sessioni di 15 minuti durante il trattamento dialitico) produce benefici in termini di miglioramenti dei livelli di fosfato e potassio, ma non di calcio ed emoglobina 13. Infine, nei pazienti dializzati, esercizi di yoga hanno dimostrato di essere efficaci nel migliorare il dolore, la fatica, i disturbi del sonno e alcuni parametri biochimici 14. La raccomandazione più importante riguarda l’intensità dell’attività/esercizio, che deve essere bassa o moderata. Esiste un’associazione lineare tra l’intensità e la risposta pressoria all’attività/esercizio, sebbene la pressione arteriosa possa aumentare anche con l’incremento del carico di lavoro. Inoltre, la bassa capacità aerobica, la ridotta funzione muscolare e la possibile presenza di anemia impediscono l’allenamento a intensità più elevate. L’esercizio è comunque controindicato in caso di gravi alterazioni dell’ematocrito, oltre che dei livelli di calcio, potassio e magnesio. Negli stadi terminali deve essere assolutamente evitata l’alta intensità e gli esercizi che comportino la manovra del Valsalva 1.

Neuropatia diabetica

La neuropatia diabetica si manifesta abitualmente sotto forma di polineuropatia sensitivo-motoria, dolorosa e non, e/o di neuropatia autonomica. Sebbene entrambe le componenti, somatica e viscerale, del sistema nervoso periferico siano di solito interessate, il coinvolgimento dell’una o dell’altra può prevalere nel singolo paziente.

Poli-neuropatia sensitivo-motoria

La polineuropatia sensitivo-motoria si associa a un aumentato rischio di ulcera e/o amputazione degli arti inferiori, cui contribuisce anche la presenza e il grado di interessamento della componente autonomica. Non solo l’attività fisica/esercizio fisico non è controindicato nei pazienti con poli-neuropatia sensitivo-motoria, ma vi sono addirittura delle evidenze, seppur preliminari, che ne suggeriscono l’efficacia nel prevenire o rallentare la complicanza stessa. Il nostro gruppo di ricerca ha dimostrato che 4 sessioni settimanali di un’ora ciascuna di esercizio fisico aerobico di intensità moderata (cammino veloce sul tapis roulant) per 4 anni erano in grado di prevenire l’insorgenza e modificare la storia naturale della neuropatia periferica 15. Inoltre, è stato dimostrato che 4 settimane di esercizio combinato, aerobico + forza, supervisionato e controllato, erano in grado di migliorare il dolore, i sintomi neuropatici e la densità delle fibre nervose intra epidermiche, ma non la velocità di conduzione nervosa 16. Infine, l’attività fisica/esercizio fisico appare in grado di esercitare effetti benefici sulla massa e la forza muscolare, che sono spesso compromesse nei soggetti neuropatici 17.

I pazienti affetti da poli-neuropatia sensitivo-motoria possono eseguire lavoro aerobico e di forza, purché sia di intensità bassa o moderata, ovvero al 40-50% della HRR e al 60% della 1-RM, rispettivamente. Riguardo a durata e frequenza, è consigliabile iniziare con sessioni bi-settimanali di breve durata (20 minuti), per poi progredire gradualmente fino a ad arrivare ad almeno 3 sessioni aerobiche e di forza di almeno 30 minuti ciascuna 1.

Un aspetto di primaria importanza riguarda le attività con il peso del corpo, in considerazione del ruolo dell’ipercarico pressorio in zone di alterato appoggio plantare nel determinismo delle ulcere del piede. In passato, le linee guida raccomandavano che i pazienti con neuropatia periferica avanzata e rischio ulcerativo alto o altissimo (classe 2 o 3) eseguissero soltanto attività senza peso del corpo al fine di ridurre il rischio stesso 18. Tali attività comprendono tutte quelle in acqua oppure quelle da seduto, sia di tipo aerobico (ad esempio la pedalata al cicloergometro, con carico gravitario limitato al tronco, o meglio ancora al cicloergometro reclinato) che di forza (ad esempio la leg extension). Le attività con il carico, che dovevano invece essere riservate ai soggetti con neuropatia periferica iniziale e rischio ulcerativo medio-basso (classe 1), comprendono ad esempio il cammino (sul tapis-roulant oppure sull’ellittico, che consente di evitare la fase di volo del passo) e lo squat. Tuttavia, evidenze più recenti hanno dimostrato che le attività con il peso del corpo, come appunto il cammino, non aumentano il rischio ulcerativo 19. Di conseguenza, le attuali linee guida raccomandano queste attività anche nella neuropatia avanzata, purché effettuate a intensità bassa o moderata e con calzature adeguate ed eventuali ortesi, da pazienti che seguono le norme igieniche per la cura del piede 1. Riguardo al lavoro di forza, è comunque raccomandabile usare macchine per i pesi piuttosto che pesi liberi, perché comportano un carico gravitario minore. In caso di ulcera in atto, le attività con il peso del corpo debbono invece essere evitate; durante questo periodo, è consigliabile limitarsi ad attività che coinvolgano la parte superiore del corpo.

Neuropatia autonomica cardiaca

La presenza di neuropatia autonomica cardiaca espone il paziente a elevati rischi durante l’attività fisica/esercizio fisico. Tuttavia, se eseguita con le dovute precauzioni, un’attività regolare può migliorare la funzione autonomica, bilanciando le funzioni del simpatico e del parasimpatico a favore di quest’ultimo, con aumento della variabilità della frequenza cardiaca 20-24. Le precauzioni da prendere in presenza di neuropatia autonomica riguardano innanzitutto l’intensità, che deve essere bassa o moderata, ma comprendono anche una serie di misure che variano a seconda della manifestazione prevalente e sono più numerose in caso di neuropatia autonomica cardiovascolare, che rappresenta peraltro l’evenienza più frequente. La tachicardia a riposo e il minore aumento della frequenza cardiaca durante l’attività fisica/esercizio, in particolare in caso di sforzi che comportino la manovra del Valsalva 24 25, determinano una minore tolleranza allo sforzo 25 26. Inoltre, l’allungamento del tempo di recupero è associato a un maggior rischio di morte cardiovascolare e per tutte le cause 25 27 e la presenza di ipotensione ortostatica favorisce la comparsa di disturbi dell’equilibrio e svenimenti in caso di cambi repentini di posizione 24 28 29.

In questi casi, è indicato innanzitutto un accurato esame cardiologico preliminare, con esecuzione di un test da sforzo per la ricerca di una cardiopatia ischemica silente e la valutazione della risposta della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa 25. Una volta ottenuto il nulla osta del cardiologo, il paziente può iniziare l’allenamento a bassa/moderata intensità. L’intensità deve essere sempre definita in base all’HRR, perché questa si basa sulla frequenza misurata anziché su quella stimata, come nel caso del MHR, che non è attendibile in questi pazienti 25 30. In alternativa, può essere utilizzata la scala di Borg 30. La progressione in termini di durata e frequenza delle sessioni deve essere sempre molto graduale. Debbono essere evitati attività/esercizi che comportino un brusco cambio di posizione ed è necessario monitorare la pressione arteriosa per determinare quali posture siano da evitare 31. A questo proposito, attività/esercizi in acqua o da seduto possono essere utili sia per ridurre l’impatto dell’ipotensione ortostatica sia per lavorare senza il peso del corpo. La presenza di gastroparesi e/o di alterata capacità di riconoscere i sintomi e i segni dell’ipoglicemia può aumentare l’incidenza e la severità delle ipoglicemie stesse 32 33. È pertanto necessario bilanciare accuratamente l’assunzione di farmaci e cibo con l’attività fisica/esercizio fisico, al fine di ridurre il rischio di ipoglicemie. In particolare, è sconsigliato assumere grandi quantità di cibo prima dell’allenamento con l’intenzione di prevenire la caduta della glicemia, perché in tal modo si potenziano gli effetti del rallentato svuotamento gastrico. Piuttosto, è indicato consumare piccole quantità di cibo, privilegiando zuccheri a rapido assorbimento in caso di ipoglicemia.

Infine, in caso di alterata termoregolazione e iperidrosi, è necessario prevenire la disidratazione, che può peggiorare i sintomi dovuti all’ipotensione ortostatica. A tal fine, è opportuno evitare di allenarsi in condizioni ambientali inadatte, perché troppo caldo o troppo freddo, indossare un abbigliamento adeguato e introdurre una sufficiente quantità di liquidi.

Complicanze macro-vascolari

Tra le complicanze croniche della malattia, la macroangiopatia è certamente la più importante, per via del suo enorme impatto sulla morbilità e mortalità dei pazienti con diabete tipo 2. Al tempo stesso è anche la complicanza per la quale sono disponibili maggiori evidenze riguardo all’efficacia dell’attività fisica/esercizio fisico nella sua prevenzione e terapia 34 35. Di conseguenza, l’attività fisica/esercizio fisico non solo non è controindicato nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare o con storia di pregressi eventi, ma è assolutamente raccomandato in questi individui 36, in virtù della sua efficacia nel migliorare i fattori di rischio cardiovascolare tradizionali e non 37-39, in particolare l’ipertensione arteriosa e l’infiammazione. L’attività fisica/esercizio fisico, sia aerobico che di forza, diminuisce infatti la pressione arteriosa a riposo nei pazienti diabetici 40 ed esplica un importante effetto anti-infiammatorio, possibilmente mediato dalla produzione di miochine, cui è stata peraltro attribuita l’azione anti-aterogena dell’attività/esercizio 41 42. Affinché il paziente con diabete tipo 2 possa essere avviato a programmi di attività fisica/esercizio fisico in condizioni di sicurezza, è tuttavia indispensabile seguire alcune regole fondamentali 1. Innanzitutto, è necessario che il paziente con macroangiopatia o ad alto rischio di malattia cardiovascolare sia preliminarmente sottoposto a un’attenta valutazione da parte del medico e in particolare del cardiologo, con esecuzione di un test da sforzo.

Quindi, deve essere stilato un programma di esercizio fisico che comprenda esercizi sia aerobici che di forza, da eseguire a intensità bassa o moderata, aumentando gradualmente la frequenza e la durata delle sessioni e, successivamente, incrementando eventualmente l’intensità entro il range consigliato. La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa debbono essere inoltre monitorate durante l’allenamento. Ovviamente, il programma deve tenere conto della specifica situazione cardiovascolare del paziente, ovvero della presenza di ipertensione arteriosa, di pregressi eventi cardiovascolari acuti maggiori, recenti e non, di scompenso cardiaco o di vasculopatia periferica a carico del distretto cerebrovascolare o degli arti inferiori.

Ipertensione arteriosa

Se, come detto, l’attività/esercizio, sia aerobico che di forza, diminuisce i livelli pressori a riposo nel lungo periodo, la pressione arteriosa aumenta fisiologicamente in acuto, durante l’attività/esercizio, e in questo caso più con quello di forza che con quello aerobico. Per tale motivo, oltre a evitare qualunque attività/esercizio in caso di ipertensione arteriosa non controllata con valori a riposo > 180/105 mmHg, è necessario seguire specifiche raccomandazioni riguardo alle modalità di esecuzione dell’allenamento di forza.

Cardiopatia ischemica

Fino a pochi anni fa, il lavoro di forza non era consigliato nei soggetti affetti da cardiopatia ischemica. Oggi, invece, è fortemente raccomandato, in quanto provoca minore ischemia rispetto all’allenamento aerobico 43. Ciò è dovuto al maggiore incremento della pressione arteriosa che, associato a un minore aumento della frequenza cardiaca, garantisce una migliore perfusione coronarica 44. Di conseguenza, il lavoro di forza è più sicuro, oltre che altrettanto efficace, di quello aerobico nei pazienti con cardiopatia ischemica 45. L’attività fisica/esercizio fisico è inoltre indicato sia nei pazienti stabilizzati che in quelli reduci da un evento coronarico acuto e/o un intervento di rivascolarizzazione coronarica 45. In caso di cardiopatia ischemica stabilizzata, la regola principale da seguire è rimanere al di sotto dei valori di pressione arteriosa e soprattutto di frequenza cardiaca (di almeno 10 battiti/minuto) a cui, al test da sforzo, il paziente avverte dolore. Inoltre, è preferibile allenarsi sotto la supervisione di uno specialista dell’esercizio 46. In caso di evento acuto maggiore, i programmi di riabilitazione cardiologica prevedono abitualmente tre fasi 47. La prima fase consiste nella graduale mobilizzazione del paziente durante il ricovero ospedaliero, affinché possa riguadagnare le abilità fisiche richieste dalle attività della vita quotidiana e del tempo libero 48. La seconda fase consiste in esercizi supervisionati, eseguiti in ambulatorio e accompagnati dalle opportune misurazioni e valutazioni. La terza fase consiste nella partecipazione a programmi di attività fisica/esercizio fisico regolare, eseguiti sotto supervisione in centri di fitness o per proprio conto all’aperto 47.

Insufficienza cardiaca

In caso d’insufficienza cardiaca, la regola fondamentale da seguire è rimanere al di sotto della soglia di intensità alla quale compare dispnea, soglia che tende a innalzarsi progressivamente con l’allenamento.

L’attività/esercizio aerobico migliora la VO2max, la dispnea, la capacità di lavoro e la funzione ventricolare sinistra. Dal canto suo, l’attività/esercizio di forza migliora anch’esso la funzione ventricolare sinistra, oltre al picco del lattato e alla forza e alla resistenza muscolare 49.

Alcuni studi hanno raccomandato l’uso di esercizi di contrazione muscolare localizzati (esercizi di estensione e flessione del ginocchio, handgrip ecc.) per migliorare la funzione muscolare e la capacità di esercizio in pazienti decondizionati con insufficienza cardiaca 50.

Malattia cerebrovascolare

Pazienti con malattia cerebrovascolare, con o senza pregressi eventi, debbono assolutamente evitare attività/esercizi aerobici e di forza ad alta intensità, in particolare quelli che possono causare bruschi innalzamenti della pressione arteriosa.

Arteriopatia periferica

L’arteriopatia periferica, per il fatto di causare dolore o astenia agli arti inferiori, rappresenta comunemente un ostacolo all’attività fisica/esercizio fisico. Nonostante ciò, in tutti i pazienti con arteriopatia periferica, con o senza claudicatio intermittens, sono consigliati attività/esercizi aerobici di basso-moderata intensità, quali cammino o pedalata. In particolare, il cammino è risultato aumentare la distanza e la velocità del cammino stesso 51 o solo la velocità 52, in pazienti con arteriopatia periferica. Inoltre, un RCT ha mostrato miglioramenti nella mobilità (distanza cui compare la claudicatio e distanza massima) e nella tolleranza al dolore durante l’esercizio sia in pazienti che esercitavano gli arti inferiori che in quelli che esercitavano gli arti superiori a cicli di 2 minuti ciascuno seguiti da 2 minuti di riposo 53. Il cammino almeno tre volte a settimana è risultato altresì associarsi a un minor declino funzionale in pazienti sia sintomatici che asintomatici 54. Anche l’esercizio di forza, da eseguire da seduto anziché in piedi, è efficace nell’arteriopatia periferica, in quanto migliora la forza e la resistenza muscolare 55.

Piede diabetico

Le alterazioni che caratterizzano il piede diabetico possono essere di origine ischemica e/o neuropatica e possono esitare nella comparsa di ulcere, eventualmente complicate da infezione. È evidente che queste alterazioni, soprattutto se è presente un’ulcera, limitano enormemente l’attività fisica/esercizio fisico. Come detto, in caso di arteriopatia periferica, l’attività/esercizio aerobico può interessare anche i soli arti superiori e l’attività/esercizio di forza può essere meglio eseguito da seduti. Inoltre, in caso di neuropatia con ulcera in atto, le attività con il peso del corpo debbono essere evitate e sostituite con attività che coinvolgano la parte superiore del corpo. Più discussa è invece l’opportunità di eseguire o meno le attività con il peso del corpo in assenza di ulcerazione, in particolare nei pazienti con neuropatia avanzata, con o senza pregressa ulcera e conseguente alto rischio di ulcerarsi o re-ulcerarsi.

La neuropatia, insieme all’arteriopatia periferica e alla stessa iperglicemia cronica, contribuisce infatti a creare una serie di condizioni, dalla ridotta mobilità articolare alle alterazioni muscolari, dalle deformità del piede alle alterazioni posturali, che determinano un’anomala distribuzione delle pressioni plantari, sia in condizioni statiche che dinamiche 56. I pazienti diabetici, fin dalle fasi iniziali del danno neuropatico, presentano un’alterata biomeccanica del passo, con tendenza ad accorciare i passi, ad allargare la base di appoggio, a rallentare il cammino, a ridurre la rotazione del ginocchio e dell’anca, con un tempo di appoggio doppio rispetto ai soggetti non diabetici 57. Ne deriva un aumento dei carichi pressori plantari, soprattutto all’avampiede, ma ancor di più del gradiente pressorio.

All’ipercarico pressorio è stato attribuito un ruolo primario nella genesi dell’ulcera, da cui le raccomandazioni sopra riportate relative all’attività fisica/esercizio fisico con il peso del corpo. Questo è attualmente controindicato solo in caso di ulcera in atto, ma per lungo tempo è stato sconsigliato anche ai pazienti con neuropatia periferica senza ulcerazione e ancora oggi viene prescritto con riluttanza a questi individui.

Dati della letteratura hanno tuttavia mostrato una relazione inversa tra numero di passi giornalieri e stress cumulativo sull’avampiede, da un lato, e presenza di neuropatia e ulcerazione, dall’altro. Infatti, pazienti diabetici con storia di neuropatia e ulcere ricorrenti erano meno attivi di individui non diabetici e accumulavano un minor carico sull’avampiede rispetto ai diabetici non neuropatici e ai controlli non diabetici, a suggerire una maggiore suscettibilità pure a carichi più bassi, ma anche la possibilità di adattamenti plantari favorevoli ad attività con il peso del corpo 58. Peraltro, la comparsa di ulcerazione nei pazienti diabetici neuropatici meno attivi era più frequente in coloro che, nelle due settimane precedenti, avevano mostrato una maggiore variabilità dell’attività giornaliera con il peso del corpo senza modificare l’attività giornaliera totale 58 59. Ad oggi, però, sono estremamente scarse le evidenze che indichino che queste attività non solo non sono nocive, ma possono addirittura ridurre il rischio ulcerativo in pazienti con neuropatia e piede diabetico. In uno studio condotto su 400 soggetti diabetici neuropatici con precedente storia di ulcera, è stato dimostrato che i diabetici moderatamente attivi (da 4,5 a 7,4 ore/die di attività con il peso del corpo) avevano un riduzione del 50% e quelli più attivi (> 7,5 ore/die) una riduzione dell’80% del rischio di sviluppare un’ulcera del piede, rispetto a quelli meno attivi (< 4,5 ore/die) 60. Inoltre, poche settimane di attività fisica/esercizio fisico sono risultate in grado sia di migliorare le alterazioni che determinano l’ipercarico pressorio 56 sia di favorire adattamenti della cute che la rendono più resistente allo stress meccanico 61. In un nostro studio, non ancora pubblicato, abbiamo valutato il ruolo della fase di volo del passo, insieme a quello del peso del corpo, nel determinismo e nella distribuzione dell’ipercarico pressorio, confrontando 20 soggetti diabetici con neuropatia sensitivo-motoria, ma senza arteriopatia, con 10 soggetti non diabetici di controllo di pari età e sesso e ugualmente sedentari/inattivi da almeno 6 mesi. Tutti i partecipanti eseguivano tre esercizi, a 7 giorni di distanza l’uno dall’altro, sul tapis roulant (con carico del corpo e fase di volo del passo), sull’ellittico (con carico del corpo, ma senza fase di volo del passo) e sul cicloergometro reclinato (senza carico del corpo, né fase di volo del passo), protratti fino al raggiungimento della sensazione di fatica e con carico pressorio podalico crescente. Sono stati valutati i carichi pressori plantari mediante pedana baropodometrica prima, durante e 30 minuti dopo la seduta di esercizio fisico. Rispetto ai soggetti di controllo, i pazienti diabetici neuropatici presentavano, in condizioni basali, un ipercarico pressorio avampodalico (+ 42%), che aumentava durante l’esercizio fisico del 13% sul tapis roulant, del 7% sull’ellittico e del 4% sul cicloergometro reclinato. Dopo 30 minuti di recupero il carico pressorio avampodalico aumentava del 16% sul tapis roulant, del 5% sull’ellittico e del 3% sul cicloergometro reclinato. Questi risultati confermano che, sia a riposo che durante l’esercizio fisico, il paziente diabetico neuropatico presenta un ipercarico pressorio avampodalico rispetto al soggetto non diabetico e indicano che questo ipercarico aumenta significativamente durante la fase di recupero nell’esercizio fisico con il peso del corpo e la fase di volo del passo. Ne consegue che, nel paziente diabetico neuropatico, sia il peso del corpo che la fase di volo del passo contribuiscono a determinare l’ipercarico pressorio avampodalico indotto dall’esercizio fisico e che, evitando entrambi con esercizi adeguati, è possibile ridurre l’ipercarico. Dopo questa fase di ricondizionamento, un progressivo passaggio a esercizi che invece prevedono la fase di volo del passo e poi anche il carico del corpo potrebbe risultare in un graduale adattamento a carichi pressori crescenti, con conseguente riduzione del rischio ulcerativo.

Considerazioni conclusive

Sebbene tutte le complicanze del diabete possano rappresentare delle controindicazioni relative all’attività fisica/esercizio fisico, quest’ultimo è raccomandato nei pazienti con diabete tipo 2 complicati, purché si usino determinate precauzioni, sia generali (Tab. I) che specifiche per ciascuna complicanza (Tab. II). La partecipazione di questi pazienti a programmi di attività fisica/esercizio fisico è utile non soltanto perché contribuisce a raggiungere e mantenere un buon controllo glicemico e degli altri fattori di rischio cardiovascolare, ma anche perché influenza in maniera positiva il decorso delle complicanze stesse.

Raccomandazioni generali

Tabella I. Raccomandazioni generali per l’attività fisica/esercizio fisico nei pazienti con complicanze.

Prima di iniziare l’attività/esercizio

Screening, stadiazione e monitoraggio di tutte le complicanze

Esecuzione del test da sforzo per la ricerca della cardiopatia ischemica silente

Durante le sessioni di attività esercizio

Sessioni di esercizio fisico supervisionate, ove possibile

Monitoraggio della risposta della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa all’attività/esercizio

Tipo

Sia aerobico che di forza (v. Tabella II), con macchine da palestra e non

Intensità

Di grado basso o moderato

Aerobico: dal 30-40% al 50-60% della HRR

Forza: dal 30-50% al 50-70% della 1-RM

Entrambi: fino a 5-7 della scala di Borg

Durata

Aerobico: da 10-15 minuti per sessione a 20-30 minuti per sessione, per un totale

di almeno 150 minuti a settimana

Forza: da 1-2 serie di 10-15 ripetizioni con carichi più bassi a 3 serie di 8-10 ripetizioni con carichi più alti

Frequenza

Iniziare con 1-2 sessioni a settimana fino a:

Aerobico: 3-7 sessioni a settimana

Forza: 2-3 sessioni a settimana

Progressione

Aumentare prima la durata e la frequenza, poi l’intensità dell’allenamento

Tabella II. Raccomandazioni specifiche per l’attività fisica/esercizio fisico nei pazienti con complicanze.

Retinopatia

Limitare o evitare tutte le attività che aumentano la pressione intra-oculare o che possono provocare dei traumi diretti o indiretti dell’occhio, in caso di retinopatia diabetica (e glaucoma)

Identificare attività/esercizi che possano essere eseguiti in sicurezza, eventualmente con assistenza o supervisione, e prevedere attività/ esercizi per migliorare l’equilibrio e il passo onde ridurre la frequenza delle cadute, in caso di ipovisione

Evitare qualsiasi tipo di attività/esercizio, in caso di emorragia retinica in atto

Nefropatia

Correggere anemia e disturbi dell’equilibrio calcio-fosforo, idro-elettrolitico e acido-base

Neuropatia sensitivo-motoria

Praticare le attività con il peso del corpo, purché effettuate a intensità bassa o moderata e con calzature adeguate ed eventuali ortesi, da pazienti che seguono le norme igieniche per la cura del piede

Evitare le attività con il peso del corpo, in caso di ulcerazione in atto

Neuropatia autonomica

Evitare sforzi che richiedono di trattenere il respiro (manovra del Valsalva), cambi repentini di posizione o la stessa posizione eretta

Definire l’intensità in base all’HRR o alla scala di Borg

Pianificare attentamente l’assunzione di cibo (e farmaci) in caso di gastroparesi e/o hypoglycemia unawareness

Controllare accuratamente la temperatura ambientale, l’abbigliamento e l’idratazione, in caso di alterata termoregolazione e iperidrosi

Macroangiopatia

Evitare attività/esercizi che comportino la manovra del Valsalva, in caso di ipertensione e/o malattia cerebrovascolare

Rimanere al di sotto della soglia di comparsa del dolore o della dispnea, in caso di con cardiopatia ischemica e/o scompenso cardiaco

Eseguire attività/esercizi aerobici che coinvolgano indifferentemente gli arti inferiori o superiori e attività/esercizi di forza da seduti, in caso di arteriopatia periferica

Piede diabetico

V. neuropatia sensitivo motoria e arteriopatia periferica

Arrivare gradualmente ad attività che prevedono sia il carico del corpo che la fase di volo del passo, in modo da favorire il progressivo adattamento delle strutture podaliche all’ipercarico

Raccomandazioni generali

Le raccomandazioni generali comprendono innanzitutto l’esecuzione dello screening, della stadiazione e del monitoraggio di tutte le complicanze nei pazienti con diabete tipo 2 da avviare a programmi di attività fisica/esercizio fisico. La maggior parte, se non tutti, i pazienti con complicanze croniche del diabete soddisfano inoltre i criteri per l’esecuzione di un test da sforzo per la ricerca della cardiopatia ischemica silente. Sono altresì da consigliare, ove possibile, sessioni di esercizio fisico supervisionate, al fine di una corretta applicazione della prescrizione dell’attività/esercizio in tutte le sue componenti. È opportuno infine monitorare la risposta della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa all’attività/esercizio. Il programma deve comprendere sia il lavoro aerobico che quello di forza, tenendo conto che il primo è più sicuro in caso di retinopatia e il secondo è più sicuro in caso di cardiopatia ischemica ed è particolarmente indicato in pazienti con CKD. In ogni caso, l’esecuzione del lavoro di forza richiede che vengano rispettate le raccomandazioni riportate in Tabella III. Per entrambi si possono o meno utilizzare macchine da palestra. L’intensità dell’allenamento deve essere di grado basso o moderato (dal 30-40% al 50-60% della HRR, dal 30-50% al 50-70% della 1-RM e fino a 5-7 della scala di Borg), con una progressione lenta e graduale, soprattutto nei soggetti decondizionati. La durata consigliata per il lavoro aerobico è di 10-15 minuti per sessione, fino ad arrivare a 20-30 minuti per sessione, per un totale di almeno 150 minuti a settimana. Per il lavoro di forza, è invece raccomandato iniziare con 1-2 serie di 10-15 ripetizioni con carichi più bassi, fino ad arrivare a 3 serie di 8-10 ripetizioni con carichi più alti.

La frequenza delle sessioni deve essere di 1-2 a settimana, fino ad arrivare a 3-7 a settimana di lavoro aerobico e 2-3 di lavoro di forza.

La progressione deve riguardare prima la durata e la frequenza e poi l’intensità dell’allenamento.

Tabella III. Raccomandazioni per l’allenamento di forza in pazienti con complicanze micro- e macrovascolari (adattata da Colberg, 2013) 62.

• Effettuare sessioni di familiarizzazione con gli attrezzi/macchine prima di iniziare un programma di esercizi di forza

• Respirare continuamente evitando di trattenere il respiro durante gli esercizi

• Espirare durante la fase di sforzo e inspirare durante il ritorno alla condizione di partenza

• Evitare prese troppo strette e pesi statici

• Sollevare i pesi lentamente con movimenti controllati

• Utilizzare tutto il range di movimento di ogni articolazione interessata

• Mantenere una corretta postura, con il corpo ben allineato con i pesi, specie se si usano pesi liberi

• Regolare la resistenza delle macchine in modo tale da adattarla alla struttura del corpo

• Sospendere gli esercizi in caso di sintomi di pericolo (vertigini, dispnea, angor)

Raccomandazioni specifiche

In caso di retinopatia diabetica, a partire dalla forma non proliferante di grado moderato, debbono essere limitate o evitate tutte le attività che aumentano la pressione intra-oculare o che possono provocare dei traumi diretti o indiretti dell’occhio. In caso di ipovisione da retinopatia, glaucoma o cataratta, debbono essere identificati attività/esercizi che possano essere eseguiti in sicurezza, eventualmente con assistenza o supervisione, e debbono essere previsti attività/esercizi per migliorare l’equilibrio e il passo, onde ridurre la frequenza delle cadute. In caso di emorragia retinica in atto, deve essere evitato qualsiasi tipo di attività/esercizio. In caso di nefropatia diabetica, le limitazioni non si applicano all’albuminuria, ma alla presenza di una riduzione significativa del GFR e delle corrispondenti manifestazioni della CKD. In particolare, anemia e disturbi dell’equilibrio calcio-fosforico, idro-elettrolitico e acido-base debbono essere corretti per consentire al paziente di allenarsi in condizioni di sicurezza. In caso di neuropatia sensitivo-motoria, l’eventuale limitazione riguarda principalmente le attività con il peso del corpo. Oggi, al contrario che in passato, queste sono consentite, purché effettuate a intensità bassa o moderata e con calzature adeguate ed eventuali ortesi, da pazienti che seguono le norme igieniche per la cura del piede. In caso di ulcera in atto, le attività con il peso del corpo debbono invece essere evitate. In caso di neuropatia autonomica, debbono essere evitati sforzi che richiedono di trattenere il respiro (manovra del Valsalva), cambi repentini di posizione o la stessa stazione eretta, l’intensità deve essere definita in base all’HRR o alla scala di Borg, l’assunzione di cibo (e farmaci) deve essere attentamente pianificata in caso di gastroparesi e/o hypoglycemia unawareness, e la temperatura ambientale, l’abbigliamento e l’idratazione debbono essere accuratamente controllate in caso di alterata termoregolazione e iperidrosi. In caso di macroangiopatia, è raccomandato che i soggetti ipertesi e/o con malattia cerebrovascolare evitino attività/esercizi che comportano la manovra del Valsalva, che i pazienti con cardiopatia ischemica e/o scompenso cardiaco rimangano al di sotto della soglia di comparsa del dolore o della dispnea, e che i pazienti con arteriopatia periferica eseguano attività/esercizi aerobici che coinvolgano indifferentemente gli arti inferiori o superiori e attività/esercizi di forza da seduti. In caso di piede diabetico, infine, oltre a quanto già detto riguardo alla neuropatia sensitivo-motoria e all’arteriopatia periferica, deve essere sottolineata l’opportunità di arrivare gradualmente ad attività che prevedono sia il carico del corpo che la fase di volo del passo, in modo da favorire il progressivo adattamento delle strutture podaliche all’ipercarico. Ovviamente, nella non infrequente evenienza che in uno stesso paziente coesistano più complicanze, è necessario stabilire un programma di allenamento che tenga conto delle limitazioni imposte da ciascuna di esse.

Bibliografia

1 Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Physical activity/exercise and diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2065-79.

2 Ren C, Liu W, Li J, et al. Physical activity and risk of diabetic retinopathy: a systematic review and meta-analysis. Acta Diabetol 2019 Mar 21. Epub Ahead of Print

3 Bernbaum M, Albert SG, Cohen JD. Exercise training in individuals with diabetic retinopathy and blindness. Arch Phys Med Rehabil 1989a;70:605-11.

4 Obrosova IG, Chung SS, Kador PF. Diabetic cataracts: mechanisms and management. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:172-80.

5 Freeman EE, Muñoz B, Rubin G, et al. Visual field loss increases the risk of falls in older adults: the Salisbury eye evaluation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:4445-50.

6 Koh KP, Fassett RG, Sharman JE, et al. Effect of intradialytic versus home-based aerobic exercise training on physical function and vascular parameters in hemodialysis patients: a randomized pilot study. Am J Kidney Dis 2010;55:88-99.

7 Newman DJ, Pugia MJ, Lott JA, et al. Urinary protein and albumin excretion corrected by creatinine and specific gravity. Clin Chim Acta 2000;294:139-55.

8 Painter P, Carlson L, Carey S, et al. Low-functioning hemodialysis patients improve with exercise training. Am J Kidney Dis 2000a;36:600-8.

9 Painter P, Carlson L, Carey S, et al. Physical functioning and health-related quality-of-life changes with exercise training in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000b;35:482-92.

10 Johansen KL. Exercise and chronic kidney disease: current recommendations. Sports Med 2005;35:485-99.

11 Workeneh BT, Mitch WE. Review of muscle wasting associated with chronic kidney disease. Am J Clin Nutr 2010;91:S1128-32.

12 Koh KH, Dayanath B, Doery JC, et al. Effect of exercise on albuminuria in people with diabetes. Nephrology (Carlton) 2011;16:704-9.

13 Makhlough A, Ilali E, Mohseni R, et al. Effect of intradialytic aerobic exercise on serum electrolytes levels in hemodialysis patients. Iran J Kidney Dis 2012;6:119-23.

14 Yurtkuran M, Alp A, Yurtkuran M, et al. A modified yoga-based exercise program in hemodialysis patients: a randomized controlled study. Complement Ther Med 2007;15:164-71.

15 Balducci S, Iacobellis G, Parisi L, et al. Exercise training can modify the natural history of diabetic peripheral neuropathy. J Diabetes Complications 2006;20:216-23.

16 Kluding PM, Pasnoor M, Singh R, et al. The effect of exercise on neuropathic symptoms, nerve function, and cutaneous innervation in people with diabetic peripheral neuropathy. J Diabetes Complications 2012;26:424-9.

17 Sacchetti M, Balducci S, Bazzucchi I, et al. Neuromuscular dysfunction in diabetes: role of nerve impairment and training status. Med Sci Sports Exerc 2013;45:52-9.

18 Vinik AI. Neuropathy. In: The Health Professional’s Guide to diabetes and exercise. Alexandria, VA: American Diabetes Association 1995, pp. 183-97.

19 Lemaster JW, Mueller MJ, Reiber GE, et al. Effect of weight-bearing activity on foot ulcer incidence in people with diabetic peripheral neuropathy: feet first randomized controlled trial. Phys Ther 2008;88:1385-98.

20 Howorka K, Pumprla J, Haber P, et al. Effects of physical training on heart rate variability in diabetic patients with various degrees of cardiovascular autonomic neuropathy. Cardiovasc Res 1997;34:206-14.

21 Loimaala A, Huikuri HV, Kööbi T, et al. Exercise training improves baroreflex sensitivity in type 2 diabetes. Diabetes 2003;52:1837-42.

22 Pagkalos M, Koutlianos N, Kouidi E, et al. Heart rate variability modifications following exercise training in type 2 diabetic patients with definite cardiac autonomic neuropathy. Br J Sports Med 2008;42:47-54.

23 Sridhar B, Haleagrahara N, Bhat R, et al. Increase in the heart rate variability with deep breathing in diabetic patients after 12-month exercise training. Tohoku J Exp Med 2010;220:107-13.

24 Vinik AI, Maser RE, Ziegler D. Autonomic imbalance: prophet of doom or scope for hope? Diabet Med 2011;28:643-51.

25 Vinik AI, Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation 2007;115:387-97.

26 Kahn JK, Zola B, Juni JE, et al. Decreased exercise heart rate and blood pressure response in diabetic subjects with cardiac autonomic neuropathy. Diabetes Care 1986; 9:389-94.

27 Cheng YJ, Lauer MS, Earnest CP, et al. Heart rate recovery following maximal exercise testing as a predictor of cardiovascular disease and all-cause mortality in men with diabetes. Diabetes Care 2003;26:2052-7.

28 Purewal TS, Watkins PJ. Postural hypotension in diabetic autonomic neuropathy: a review. Diabet Med 1995;12:192-200.

29 Maser RE, Lenhard MJ. Cardiovascular autonomic neuropathy due to diabetes mellitus: clinical manifestations, consequences, and treatment. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5896-903.

30 Colberg SR, Swain DP, Vinik AI. Use of heart rate reserve and rating of perceived exertion to prescribe exercise intensity in diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003;26:986-90.

31 Figueroa JJ, Basford JR, Low PA. Preventing and treating orthostatic hypotension: As easy as A, B, C. Cleve Clin J Med 2010;77:298-306.

32 Ma J, Rayner CK, Jones KL, et al. Diabetic gastroparesis: diagnosis and management. Drugs 2009;69:971-86.

33 Parkman HP, Fass R, Foxx-Orenstein AE. Treatment of patients with diabetic gastroparesis. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010;6:1-16.

34 Shinji S, Shigeru M, Ryusei U, et al. Shigehiro adherence to a home-based exercise program and incidence of cardiovascular disease in type 2 diabetes patients. Int J Sports Med 2007;28:877-9.

35 Marwick TH, Hordern MD, Miller T, et al.; Council on Clinical Cardiology, American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Exercise training for type 2 diabetes mellitus: impact on cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009;119:3244-62.

36 Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al.; American Heart Association; American Diabetes Association. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation 2007;115:114-26.

37 Kirk A, Mutrie N, MacIntyre P, et al. Effects of a 12-month physical activity counselling intervention on glycaemic control and on the status of cardiovascular risk factors in people with Type 2 diabetes. Diabetologia 2004;47:821-32.

38 Ratner R, Goldberg R, Haffner S, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Impact of intensive lifestyle and metformin therapy on cardiovascular disease risk factors in the diabetes prevention program. Diabetes Care 2005;28:888-94.

39 Snowling NJ, Hopkins WG. Effects of different modes of exercise training on glucose control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients: a meta-analysis. Diabetes Care 2006;29:2518-27.

40 Cornelissen VA, Fagard RH. Effect of resistance training on resting blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2005a;23:251-9.

41 Balducci S, Zanuso S, Nicolucci A, et al. Anti-inflammatory effect of exercise training in subjects with type 2 diabetes and the metabolic syndrome is dependent on exercise modalities and independent of weight loss. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2010b;20:608-17.

42 Strasser B, Arvandi M, Siebert U. Resistance training, visceral obesity and inflammatory response: a review of the evidence. Obes Rev 2012;13:578-91.

43 Featherstone JF, Holly RG, Amsterdam EA. Physiologic responses to weight lifting in coronary artery disease. Am J Cardiol 1993;71:287-92.

44 Maiorana A, O’Driscoll G, Goodman C, et al. Green D Combined aerobic and resistance exercise improves glycemic control and fitness in type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2002;56:115-23.

45 Wise FM, Patrick JM. Resistance exercise in cardiac rehabilitation. Clin Rehabil 2011;25:1059-65.

46 Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, et al.; AHA/ACC; National Heart, Lung, and Blood Institute. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2006;113:2363-72.

47 Balady GJ, Williams MA, Ades PA, et al.; AHA, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; AHA Council on Cardiovascular Nursing; AHA Council on Epidemiology and Prevention; AHA Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update:  a scientific statement from the AHA Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2007;115:2675-82.

48 Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, et al. Exercise based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD001800.

49 Bartlo P. Evidence-based application of aerobic and resistance training in patients with congestive heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev 2007;27:368-75.

50 Izawa KP, Watanabe S, Oka K, et al. Upper and lower extremity muscle strength levels associated with an exercise capacity of 5 metabolic equivalents in male patients with heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev 2012;32:85-91.

51 Pena KE, Stopka CB, Barak S, et al. Effects of low-intensity exercise on patients with peripheral artery disease. Phys Sportsmed 2009;37:106-10.

52 Collins TC, Lunos S, Carlson T, et al. Effects of a homebased walking intervention on mobility and quality of life in people with diabetes and peripheral arterial disease: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2011;34:2174-9.

53 Zwierska I, Walker RD, Choksy SA, et al. Upper- vs lower-limb aerobic exercise rehabilitation in patients with symptomatic peripheral arterial disease: a randomized controlled trial. J Vasc Surg 2005;42:1122-30.

54 McDermott MM, Liu K, Ferrucci L, et al. Physical performance in peripheral arterial disease: a slower rate of decline in patients who walk more. Ann Intern Med 2006;144:10-20.

55 Askew CD, Parmenter B, Leicht AS, et al. Sports Science Australia (ESSA) position statement on exercise prescription for patients with peripheral arterial disease and intermittent claudication. J Sci Med Sport 2014;17:623-9.

56 Francia P, Gulisano M, Anichini R, et al. Diabetic foot and exercise therapy: step by step the role of rigid posture and biomechanics treatment. Curr Diabetes Rev 2014;10:86-99.

57 Wrobel JS, Najafi B. Diabetic foot biomechanics and gait dysfunction. J Diabetes Sci Technol 2010;4:833-45.

58 Maluf KS, Mueller MJ; Novel Award 2002. Comparison of physical activity and cumulative plantar tissue stress among subjects with and without diabetes mellitus and a history of recurrent plantar ulcers. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2003;18:567-75.

59 Armstrong DG, Lavery LA, Holtz-Neiderer K, et al. Variability in activity may precede diabetic foot ulceration. Diabetes Care 2004;27:1980-4.

60 Lemaster JW, Mueller MJ, Reiber GE, et al. Effect of weight-bearing activity on foot ulcer incidence in people with diabetic peripheral neuropathy: feet first randomized controlled trial. Phys Ther 2008;88:1385-98.

61 Wang YN, Sanders JE. How does skin adapt to repetitive mechanical stress to become loa tolerant? Med Hypotheses 2003;61:29-35.

62 Colberg SR, Castorino K, Jovanovi L. Prescribing physical activity to prevent and manage gestational diabetes. World J Diabetes 2013;4:256-62.


Hai trovato quello che cercavi?

Se No, vuoi lasciarci un tuo commento?

Scopri la sezione per i pazienti.

Stile di vita, salute, prevenzione e medicina. Per persone con diabete e non solo.