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Dalla callosità all’ulcera neuropatica

Una condizione molto comune e purtroppo ancora troppo spesso sottovalutata dai pazienti diabetici è l’ipercheratosi plantare o dorsale dei piedi.

M. Gicchino - Università degli studi della Campania “L. Vanvitelli”, Napoli

Prevenzione e diabete


09 dicembre 2019

Dalla callosità all’ulcera neuropatica

Tale alterazione cutanea in determinate condizioni può rappresentare un vero e proprio pericolo per i pazienti diabetici che non riservano molta attenzione alla cura dei loro piedi. La causa di queste ipercheratosi dei piedi è rappresentata, quasi sempre, dall’utilizzo di scarpe non idonee che magari presentano delle cuciture interne, o sono fatte in materiale poco elastico o presentano delle rientranze dove la cute del piede, sfregando durante la deambulazione, può andare incontro a ipercheratosi prima e ulcerazione poi.

Purtroppo ancora oggi si registra in tutta Italia un’elevata incidenza di amputazioni a causa del diabete e tutte le amputazioni degli arti inferiori nei soggetti diabetici sono sempre precedute da ulcere del piede. L’ipercheratosi rappresenta una condizione preulcerativa, che se non trattata adeguatamente e scaricata con determinati presidi (plantari specifici), può determinare l’insorgenza dell’ulcerazione con tutte le possibili conseguenze del caso.

Di seguito viene mostrato come nei soggetti diabetici, che a causa del diabete hanno sviluppato come complicanza la neuropatia, quindi un’alterazione della sensibilità a livello dei piedi, o l’arteriopatia con riduzione o completa assenza di flusso sanguigno periferico, da una semplice “callosità” (ipercheratosi) si possa sviluppare una vera e propria ulcera.

La callosità, o ipercheratosi, è una condizione caratterizzata da un anomalo ispessimento dello strato epiteliale cutaneo che generalmente può interessare i piedi o le mani e consiste in un’alterazione, reversibile e di lieve entità, ma in alcuni casi può diventare molto severa1.

Tale condizione, in realtà non è altro che un tentativo di difesa da parte del nostro organismo al fine di proteggere le zone cutanee sottoposte a maggiori picchi pressori, per evitare che il tessuto si danneggi. Tuttavia è una difesa modesta nel tempo e se non si va a eliminare o quanto meno a ridurre la pressione sulla zona ipercheratosica in determinate condizioni il processo può progredire fino allo sviluppo di ulcerazioni2.

L’ipercheratosi che si sviluppa a livello dei piedi spesso si associa a intenso dolore, durante la deambulazione, in corrispondenza della zona sottoposta a un elevato carico pressorio, causata da un persistente traumatismo o a carico della zona dorsale del piede contro la tomaia della calzatura o da un errato appoggio plantare3.

Il dolore stesso induce poi il soggetto che ne è affetto a prendere provvedimenti (trattamento della callosità fai-da te o con l’ausilio di estetista/podologo ecc). Tale condizione può risultare molto pericolosa per i pazienti diabetici, infatti circa il 25-30% dei soggetti adulti affetti da diabete mellito sviluppano la neuropatia diabetica, complicanza cronica caratterizzata da una progressiva perdita della sensibilità a livello dei piedi. La forma più comune di neuropatia diabetica è la polineuropatia simmetrica distale caratterizzata da una riduzione della sensibilità agli arti inferiori in maniera simmetrica con insorgenza distale (dita dei piedi), per poi svilupparsi prossimalmente (fino a caviglie e gambe)4.

In pazienti diabetici con questa complicanza, la “semplice” callosità al piede, in realtà è una condizione che deve destare grande attenzione, proprio perché in presenza di neuropatia, e magari di deformità del piede, l’ipercheratosi deve essere considerata una condizione preulcerativa2-5. Infatti la callosità, se non trattata perché magari il paziente non sa di averla, o ancora, se trascurata perché lo stesso non avverte il sintomo “dolore”, può determinare l’insorgenza di ematoma sottocutaneo, fungendo essa stessa proprio da corpo estraneo e aumentando così il picco pressorio sulla zona interessata, andando a danneggiare il tessuto del sottocute5.
Una volta che si crea la raccolta ematica, facilmente si può andare incontro a infezioni magari attraverso piccole lacerazioni presenti sulla callosità, che possono quindi favorire l’accesso dei batteri presenti nell’ambiente circostante (ad es. all’interno della calzatura)1-5.
Se si sviluppa l’infezione, il rischio per il paziente aumenta in maniera drammatica, non solo per la zona dove è presente la lesione, ma l’infezione può mettere a rischio l’intero piede o addirittura la gamba del paziente. Infatti l’infezione progredisce rapidamente e se viene coinvolto l’osso (osteomielite) il rischio di amputazione è elevatissimo.
Pertanto è fondamentale che il paziente diabetico si sottoponga a controlli periodici per la valutazione del rischio di ulcerazioni, così come indicato dalla classe del rischio, e venga educato a prendersi cura dei propri piedi mettendo in atto semplici regole come controllarsi i piedi quotidianamente ecc. (Tab. I)6.

Tabella I – Consigli pratici per la cura dei piedi.

Controllare o farsi controllare i piedi tutti i giorni, soprattutto se c’è neuropatia diabetica
Evitare i pediluvi
Indossare scarpe comode, con pianta larga, senza cuciture interne
Lavare i piedi quotidianamente con acqua tiepida
Non camminare mai scalzi, neanche per casa o al mare
Per le zone di callosità non utilizzare oggetti taglienti, eventualmente pietra pomice
Dopo lavaggio, asciugare accuratamente i piedi, in particolare gli spazi tra le dita
In caso di ferita lavare con acqua sterile e betadine e consultare un medico
Evitare il contatto dei piedi con fonti di calore

Inoltre, sempre in base alla classe del rischio è opportuno che il paziente utilizzi calzature e plantari idonei per scaricare quelle zone del piede sottoposte a maggior carico pressorio e prevenire così l’ipercheratosi prima e ulcerazioni poi6.

Figura 1. Processo che porta dalla callosità alla formazione di ulcerazione.

Bibliografia

1 Linee Guida dell’International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) sulla prevenzione e management del piede diabetico: sviluppo di un consenso globale basato sulle evidenze, 2015.

2 Associazione Medici Diabetologi (AMD), Società Italiana di Diabetologia (SID). Standard italiani per la cura del diabete mellito, 2018.

3 Yazdanpanah L, Shahbazian H, Nazari I, et al. Risk factors associated with diabetic foot ulcer-free survival in patients with diabetes. Diabetes Metab Syndr 2018;12:1039-43.

4 Tang UH, Zügner R, Lisovskaja V, et al. Foot deformities, function in the lower extremities, and plantar pressure in patients with diabetes at high risk to develop foot ulcers. Diabet Foot Ankle 2015;6:27593.

5 Arosi I, Hiner G, Rajbhandari S. Pathogenesis and treatment of callus in the diabetic foot. Curr Diabetes Rev 2016;12:179-83.

6 Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, et al. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD001488.


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