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GIDM e diabete

Diagnosi di arteriopatia cronica ostruttiva periferica nel paziente diabetico

L’arteriopatia ostruttiva periferica (AOP) è un disordine progressivo caratterizzato da stenosi o occlusioni delle arterie di grande e medio calibro, escluse quelle che irrorano il cuore o il cervello, che colpisce prevalentemente gli arti inferiori rispetto a quelli superiori. I principali fattori di rischio sono il DM e il fumo. Sulla base dei dati dello studio EURODIAL, si stima che la AOP sia presente in circa il 50% dei pazienti con piede diabetico.

Diagnosi di arteriopatia cronica ostruttiva periferica nel paziente diabetico

In questi pazienti la AOP si associa a significativa disabilità a lungo termine e a peggiori outcomes quali, ad esempio, una più lenta o mancata guarigione delle ulcere, maggiori tassi di amputazione degli arti inferiori, aumentata incidenza di eventi cardiovascolari maggiori e aumentato tasso di mortalità. Nei pazienti diabetici, la claudicatio o il dolore a riposo sono spesso assenti, soprattutto a causa della concomitante presenza di neuropatia. Infatti una ulcera che non riesce a guarire o la gangrena del piede possono rappresentare la manifestazione iniziale di una AOP misconosciuta fino a quel momento. La diagnosi di AOP degli arti inferiori si basa, pertanto, sul calcolo dell’indice pressorio caviglia-braccio (ABI) con un cut-off < 0,90. Il riscontro di un ABI > 1,3 non esclude, però, la diagnosi di AOP, indicando la presenza di arterie scarsamente compressibili a causa di calcificazioni della tonaca media che sono di frequente riscontro nei pazienti diabetici. L’ecocolordoppler rappresenta lo strumento diagnostico non invasivo più importante nei pazienti diabetici con ABI < 0,9 o > 1,3. La tomografia computerizzata o la risonanza magnetica possono contribuire a definire la sede e la gravità della stenosi, mentre l’angiografia è raccomandata solo se vi è indicazione alla rivascolarizzazione. L’alta prevalenza di AOP nei pazienti diabetici richiede un’attenta sorveglianza per effettuare una diagnosi precoce, rallentare la progressione della malattia e ridurre l’insorgenza di eventi cardiovascolari maggiori.

Introduzione ed epidemiologia

Più di 170 milioni di persone nel mondo sono affette da diabete mellito (DM) e le stime prevedono un aumento a 366 milioni di persone dal 2030 1. L’arteriopatia ostruttiva periferica (AOP) è una delle possibili manifestazioni della macroangiopatia diabetica. Secondo l’update pubblicato su Atherosclerosis nel 2018, l’AOP è un disordine a carattere progressivo caratterizzato da stenosi o occlusioni delle arterie di grande e medio calibro, escluse quelle che irrorano il cuore o il cervello, che colpisce prevalentemente gli arti inferiori rispetto a quelli superiori 2. Si stima che nel mondo più di 200 milioni di persone siano affette da AOP. Nei pazienti con AOP il tasso di eventi cardiovascolari (IMA o stroke) a 5 anni dalla diagnosi è di circa il 20%, mentre il tasso di mortalità per tutte le cause a 5 anni è del 30% 1. In caso di ischemia critica circa il 30% dei pazienti subisce un’amputazione maggiore e il tasso di mortalità a 6 mesi è del 20% 1. I fattori di rischio principali sono il DM e il fumo con un odds-ratio di 2,72 e 1,88 rispettivamente secondo la review pubblicata su Lancet nel 2013 3. Con la progressiva riduzione del numero di fumatori nei paesi occidentali, il DM è destinato a diventare un fattore sempre più importante nello sviluppo e nella progressione dell’AOP. In base ai dati dell’EURODIALE study, pubblicati da Prompers nel 2007, l’AOP è presente in circa il 50% dei pazienti con piede diabetico con una variabilità dal 22 al 73% nei vari centri 4. Nei soggetti con diagnosi di DM l’età, la durata e la gravità della malattia e la presenza di neuropatia periferica si associano con un aumentato rischio di sviluppare AOP.

Peculiarità dell’arteriopatia ostruttiva periferica nel paziente diabetico

L’AOP nel paziente diabetico è differente rispetto alla popolazione non diabetica per caratteristiche cliniche, trattamento ed esiti, oltre che dal punto di vista istopatologico, essendovi una maggiore incidenza di calcificazioni vascolari. I pazienti diabetici con AOP sono in genere più giovani, con BMI maggiore, più spesso neuropatici e con un maggior numero di comorbidità di tipo vascolare rispetto alla popolazione non diabetica 5. La localizzazione è prevalentemente distale e bilaterale, coinvolgendo i vasi al di sotto del ginocchio (ad es.: a. poplitea, arterie tibiali e arteria peroniera), mentre fattori di rischio come il fumo sono associati a una localizzazione prossimale a livello dei vasi aorto-iliaco-femorali 1 6. Inoltre la presenza di AOP nel paziente con DM si associa a significativa disabilità a lungo termine e a peggiori outcome come ad esempio una più lenta o mancata guarigione delle ulcere, maggiori tassi di amputazione degli arti inferiori (dal 5 al 15% rispetto alla popolazione non diabetica 1), aumentata incidenza di eventi cardiovascolari maggiori (IMA e stroke) sia fatali sia non fatali e aumentato rischio di morte rispetto alla popolazione non diabetica 1.

Caratteristiche cliniche

Il sintomo clinico caratteristico dell’AOP è la claudicatio intermittens (CI), definita come un dolore crampiforme a carico dei polpacci, delle cosce o delle natiche innescato dall’esercizio e che migliora con il riposo. Si distinguono tre tipi di CI: lieve (stadio 2A di Fontaine – grado 1, categoria 1 Rutherford), moderata (stadio 2B Fontaine – grado 1, categoria 2 Rutherford) e severa (stadio 2B Fontaine – grado 1, categoria 3 Rutherford), come illustrato nella Tabella I 8-10.

Tabella I. Classificazioni dell’AOP secondo Fontaine e Rutherford (da Andreozzi et al., 2012, mod.) 10.

Fontaine

Rutherford

Stadio

Clinica

Segni e sintomi

Fisiopatologia

Clinica

Grado

Categoria

Asintomatico

Scoperta casuale

di calcificazioni

aorto-iliache

Placca ATS

Placca a rischio

infiammazione

della placca ATS

Aterotrombosi

Asintomatico

0

0

2° A

Claudicatio lieve

ACD > 200 m

T. recupero < 2 min

Discrepanza tra richiesta

muscolare e

apporto arterioso

di ossigeno

Claudicatio lieve

I

1

2° B

Claudicatio moderata o severa

ACD < 200 m

T. recupero > 2 min

ACD < 100-80 m

T. recupero > 2 min

Elevata discrepanza tra richiesta muscolare e

apporto arterioso di ossigeno

Molto elevata discrepanza tra richiesta

muscolare e apporto arterioso di ossigeno

+ acidosi

Claudicatio moderata

Claudicatio severa

I

II

2

3

Dolore ischemico a riposo

Dolore ischemico a riposo

Severa ipossia cutanea e acidosi

Dolore ischemico a riposo

II

4

Ulcere ischemiche

o

gangrena

Necrosi

Gangrena

Severa ipossia cutanea e acidosi

Infezione

Severa ipossia cutanea e acidosi

Infezione

Piccola perdita di tessuto

Grande perdita di tessuto

III

III

5

6

ACD: distanza assoluta di claudicazione; ATS: aterosclerotica; min: minuti; T recupero: tempo di recupero

Il termine d’ischemia critica degli arti inferiori (CLI) si riferisce, invece, a tutti i pazienti che presentano dolore ischemico cronico a riposo o lesioni ischemiche trofiche, quali ulcere o gangrena, attribuibili ad AOP obiettivamente provata. Il termine CLI implica cronicità definita come la presenza di sintomi per più di 2 settimane ed è distinto dall’ischemia acuta dell’arto 2 11. Nel soggetto diabetico la diagnosi di AOP è spesso difficile per l’assenza di sintomi tipici, quali CI o dolore a riposo, soprattutto a causa della concomitante presenza di neuropatia. Pertanto in questi pazienti un’ulcera che non riesce a guarire o la gangrena di aree più o meno estese del piede possono rappresentare le manifestazioni iniziali di una vasculopatia periferica misconosciuta fino a quel momento. Per tale motivo secondo il documento di consenso di AMD-SICVE-SID-SIRM del 2012, le classificazioni cliniche attualmente in uso sono scarsamente applicabili al paziente diabetico con AOP ed è pertanto più opportuno utilizzare la classificazione delle lesioni della Texas University illustrata nella Tabella II 5 7.

Tabella II. Classificazione delle lesioni della Texas University (da Aiello et al., 2013; Armstrong DG, Peters EJ, 2001, mod.) 5 7.

Grado

0

1

2

3

Stadio A

Lesione pre- o post-ulcerativa completamente epitelizzata

Ulcera superficiale che non coinvolge tendini, capsula articolare, ossa

Ulcera profonda che interessa i tendini o la capsula articolare

Ulcera profonda che interessa l’osso o l’articolazione

Stadio B

Con infezione

Con infezione

Con infezione

Con infezione

Stadio C

Con ischemia

Con ischemia

Con ischemia

Con ischemia

Stadio D

Con infezione e ischemia

Con infezione e ischemia

Con infezione e ischemia

Con infezione e ischemia

In presenza di ulcere distali è importante valutarne il tipo (neuropatica, ischemica, neuro-ischemica), le possibili cause (come calzature inadeguate o abitudine a camminare a piedi nudi), la sede e gli eventuali segni d’infezione (presenza di almeno due segni o sintomi d’infiammazione, quali rossore calore indurimento dolore/dolorabilità, oppure presenza di secrezioni purulente). La neuropatia periferica determina un piede con ridotta o assente sensibilità, talvolta con deformità, configurando un pattern di piede a rischio. Perdita di sensibilità, deformità del piede e limitata mobilità articolare possono, infatti, causare anomalie del carico biomeccanico con conseguente formazione di aree d’iperpressione, cui il corpo risponde con ispessimento della cute (callosità) con conseguente ulteriore aumento del carico anomalo, determinando emorragie sottocutanee e ulcere sottostanti. La maggior parte delle ulcere del piede è di natura neuro-ischemica. Le ulcere del piede puramente ischemiche rappresentano, invece, una minoranza dei casi. Sono in genere caratterizzate da dolore, pallore e cianosi, appaiono fredde al termotatto e si localizzano soprattutto a livello delle dita del piede mentre quelle neuropatiche a livello plantare 12.

Diagnosi di arteriopatia ostruttiva periferica

La presenza di AOP deve essere valutata attraverso l’anamnesi, i segni/sintomi clinici, la palpazione dei polsi periferici (femorale, popliteo, tibiali, pedidio), la valutazione della capacità di marcia e dello stato trofico della cute 12. In particolare, il metodo più accreditato per la misura della capacità di marcia è il treadmill exercise test, che richiede al paziente di camminare su un tappeto ruotante a differenti velocità (2,4-3,0 km/h) e con inclinazione del 3-12%. Purtroppo il suo uso presenta alcuni limiti nella pratica clinica come bassa compliance del paziente per concomitanti patologie, ad es. osteoarticolari, rischio d’insufficienza coronarica acuta, necessità di tempi prolungati e di apparecchiature idonee. Per tali motivi possibili valide alternative, eseguibili agevolmente anche negli ambulatori di medicina generale, sono il test del cammino dei sei minuti (six minutes walking test, 6MWT), e l’uso di questionari come il Walking Impairment Questionnaire (WIQ) o il Walking Edimburgo Questionnaire (WEQ) 10. Anche se un’anamnesi correttamente raccolta e l’esame clinico possono suggerire la presenza di AOP in un paziente diabetico con un’ulcera del piede, la loro sensibilità diagnostica è troppo bassa. Infatti, un polso assente non ci dà alcuna informazione sul deficit di perfusione e quindi sul potenziale riparativo della lesione stessa e d’altro canto un polso tibiale palpabile non esclude la presenza d’ischemia 5. Pertanto è necessaria una valutazione più obiettiva mediante l’utilizzo di test non invasivi. Tra questi rappresenta un test di riferimento la misurazione dell’indice pressorio caviglia-braccio (ankle-brakial index, ABI), definito dal rapporto tra la pressione sistolica alla caviglia (il più elevato tra tibiale anteriore e posteriore) e il maggiore valore di pressione sistolica misurato a livello delle arterie brachiali (destra o sinistra) 10 15 16. Secondo gli Standard italiani per la cura del diabete mellito 2018 tutte le persone con diabete, indipendentemente dal livello di rischio, devono eseguire annualmente uno screening per il rilievo di malattia cardiovascolare mediante l’esame dei polsi periferici e la ricerca dei soffi vascolari, l’esecuzione di un elettrocardiogramma di base e la determinazione dell’ABI (se normale può essere rivalutato dopo 3-5 anni, se < 0,9 deve essere eseguito un ecocolordoppler degli arti inferiori) (III B) 13. Inoltre tutti i pazienti con diabete mellito devono essere sottoposti a un esame completo del piede almeno una volta l’anno, con frequenza maggiore se a elevato rischio (IV B) 13. L’esame del piede deve includere lo screening per AOP mediante la valutazione della claudicatio, la rilevazione dei polsi tibiali e la misurazione dell’ABI (III B) 13. L’ABI è, infatti, un test utile per la rilevazione di AOP nei soggetti diabetici asintomatici che non hanno neuropatia periferica e risulta patologico se < 0,9 (tra 0,7 e 0,9: AOP lieve, tra 0,5 e 0,7: AOP moderata, < 0,5: AOP severa). La presenza di un ABI tra 0,9 e 1,3 con forma d’onda d’impulso distale trifasica esclude la presenza di AOP. Il documento di consenso del CEVF e la Società italiana di Angiologia e Patologia vascolare (SIAPAV) suggeriscono di considerare l’ABI normale sino a 1,3 10 14 15, mentre il documento TASC II sino a 1,4 11. Un ABI > 1,3 indica che le arterie sono scarsamente compressibili per la presenza di estese calcificazioni di parete, ma non esclude la presenza di AOP pur avendo un valore prognostico negativo, perché correla con la presenza di neuropatia periferica ed è un fattore di rischio per eventi cardiovascolari. Infatti, la neuropatia periferica si associa a calcificazioni della tonaca media (sclerosi di Monckeberg) delle arterie distali di gamba, che può provocare rigidità parietale rendendo tali arterie non compressibili e determinando un elevato indice caviglia-braccio. Poiché in questi pazienti un valore di ABI > 1,3 non esclude la presenza di AOP, potrebbe essere indicato il calcolo del toe brachial index (TBI) definito come il rapporto tra la pressione sistolica all’alluce e la pressione sistolica brachiale, poiché i vasi delle dita sono generalmente risparmiati dalle calcificazioni 10 11 14 15. Un valore di TBI < 0,75 è diagnostico di AOP, il test non è applicabile in pazienti con gangrena digitale.

Un ulteriore test di approfondimento è l’ossimetria transcutanea, che misura la tensione cutanea di ossigeno (TcPO2) ed è indicata in pazienti diabetici con lesioni ulcerative o gangrena, claudicatio o dolore a riposo, perché è espressione della presenza e della severità dell’AOP ma soprattutto del potenziale riparativo della lesione: valori < 30 mmHg esprimono un basso potenziale ripartivo. È, inoltre, utilizzato per definire il livello di amputazione: valori > 50 mmHg sono predittivi di guarigione della ferita chirurgica che risulta invece improbabile per valori < 30 mmHg. Tale test presenta alcune limitazioni come ad esempio la presenza di edema periferico o cellulite diffusa che interferiscono con la misurazione 5.

Nei pazienti con ABI patologico (< 0,9) o non attendibile (> 1,3) è indicata l’esecuzione di un ecocolordoppler degli arti inferiori (ECD), in grado di rilevare la sede e il grado della stenosi, combinando sia l’ecografia B-mode sia il doppler pulsato sia il color e il power doppler. La valutazione emodinamica è eseguita misurando il picco di velocità sistolica (PSV) e il rapporto tra il PSV all’interno o al di là di un’ostruzione e quello a livello del tratto prossimale subito a monte dell’ostruzione, la presenza o l’assenza di turbolenza e la preservazione della pulsatilità. Un rapporto PSV maggiore di 2:1 è considerato indicativo di una stenosi > 50%, un rapporto PSV maggiore di 4: 1 di una stenosi > 75% e un rapporto PSV maggiore di 7:1 di una stenosi > 90% 16. Il principale vantaggio è l’elevata sensibilità e specificità associata alla non invasività. Inoltre ha la peculiarità di fornire informazione sull’emodinamica dell’AOP e sullo studio del run-off [cioè l’accoglimento emodinamico periferico, definito buono, soddisfacente o scarso, in base alla pervietà di tre, due o una sola (o nessuna) arteria di gamba]. Tuttavia è limitato soprattutto dalle condizioni del paziente, dall’essere operatore dipendente, dalla presenza di calcificazioni vascolari estese e dal non consentire una valutazione ottimale dei vasi iliaci a livello pelvico, delle arterie distali e dei vasi collaterali, potendo dare una valutazione incompleta.

Altri metodi d’indagine sulla morfologia dei vasi arteriosi sono l’angio-RM o l’angio-TAC cui si può ricorrere per decidere il tipo di rivascolarizzazione da attuare se l’ECD non è stato sufficientemente dirimente. L’angio-RM consente di studiare molto bene l’aspetto perfusivo dell’asse arterioso, è dotata di ampia panoramicità, non usa mezzi di contrasto nefrotossici né radiazioni ionizzanti e ha sensibilità e specificità elevate nella maggior parte dei distretti vascolari. I principali limiti sono legati alla contaminazione venosa a livello del piede, alla mancanza d’informazioni sul tipo di placca che determina la steno-ostruzione, alla presenza di artefatti ferromagnetici (stent metallici, artroprotesi), con assenza di segnale a tale livello e alle controindicazioni generali allo studio RM (quali pace-maker, protesi o suture metalliche ecc.). L’angio-TAC è considerata la metodica gold standard nello studio della maggior parte dei distretti vascolari con sensibilità e specificità sovrapponibili all’angiografia. Rispetto alla RM risente meno degli artefatti ferromagnetici, ha tempi di acquisizione più rapidi e una migliore risoluzione spaziale, consente di caratterizzare il tipo di placca, permettendo di scegliere il tipo di tecnica e il materiale più idoneo per ogni procedura di rivascolarizzazione. Il principale limite è l’utilizzo di mezzi di contrasto iodati potenzialmente nefrotossici, soprattutto se si considera che a questo studio si associ spesso il trattamento endovascolare con arteriografia che utilizza la stessa tipologia di mezzo di contrasto 5 16. Inoltre la sensibilità nella definizione del tratto sotto popliteo rimane ancora inferiore rispetto a quella dell’angiografia. Il documento di consenso TASC II sottolinea che l’uso di ECD, angio-RM e angio-TC dipende dalla disponibilità locale, dall’esperienza del centro e dai costi (livello 2B, grado B) 11.

L’arteriografia, esame invasivo, non va mai considerato come tecnica diagnostica di per sé, ma rappresenta la prima fase dell’approccio terapeutico; essa potrà essere proposta a scopo diagnostico esclusivamente nei casi i cui altre metodiche abbiano fallito nella definizione della topografia della malattia arteriosa steno-ostruttiva. Quando indicata, deve essere eseguita per via arteriosa e con tecnica digitalizzata, essere molto selettiva e acquisire immagini anche in tempi lunghi per visualizzare tutte le porzioni distali delle arterie tibiali e l’arcata plantare 5.

Inoltre poiché il rischio di coesistenza di una cardiopatia ischemica anche silente nel paziente con DM e AOP è di circa il 50%, è necessario un approfondimento diagnostico anche del distretto coronarico e carotideo di questi pazienti, come sottolineato dal Documento di consenso del 2012 5.

Conclusioni

L’elevata prevalenza dell’AOP nel diabetico impone una stretta sorveglianza di questi pazienti con l’obiettivo di una diagnosi precoce finalizzata al rallentamento della progressione della malattia e soprattutto alla comparsa di eventi cardiovascolari maggiori (infarto miocardico e stroke) fatali e non fatali. Pertanto la SIAPAV ha proposto nel 2012 un modello di percorso diagnostico per l’AOP, come indicato nella Figura 1, proponendo una stretta collaborazione tra medico di medicina generale, specialista diabetologo e specialista vascolare sia angiologo sia chirurgo vascolare 10.

Figura 1. Algoritmo per il management dell’arteriopatia periferica nel paziente diabetico (da Andreozzi et al., 2012, mod.) 10.

Bibliografia

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15 Andreozzi GM, Kalodiki E, Gašpar L, et al. Consensus document on intermittent claudication from the Central European Vascular Forum (C.E.V.F.), 3rd revision (2013) with the sharing of the Mediterranean League of Angiology and Vascular Surgery, and the North Africa and Middle East Chapter of International Union of Angiology. Int Angiol 2014;33:329-47.

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