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La prevenzione del piede diabetico

Una delle più temute e drammatiche complicanze del diabete mellito è il piede diabetico, che rappresenta non solo una condizione a impatto socio-sanitario ed economico molto oneroso, ma influisce notevolmente anche in termini di morbilità, mortalità e riduzione della qualità di vita per i pazienti.

M. Gicchino - Università degli studi della Campania “L. Vanvitelli”, Napoli

Prevenzione e diabete


09 dicembre 2019

La prevenzione del piede diabetico

Tale complicanza è preceduta dall’insorgenza di neuropatia e/o arteriopatia ostruttiva agli arti inferiori che, in concomitanza d’infezione, determinano alterazioni della struttura del piede tali da rendere inevitabile l’amputazione. Per ridurre il rischio di sviluppare il piede diabetico, risulta di fondamentale importanza la prevenzione dei suoi due principali fattori di rischio (neuropatia e arteriopatia periferica), ed è necessario che i pazienti diabetici comprendano l’importanza della cura dei propri piedi, osservandoli periodicamente e sottoponendosi a visite specialistiche per controlli più o meno frequenti, in base al rischio che presentano.

Definizione del piede diabetico

Il piede diabetico rappresenta una complicanza cronica piuttosto frequente del diabete mellito, che si sviluppa progressivamente negli anni quale conseguenza del danno microvascolare (neuropatia diabetica) e macrovascolare (vasculopatia periferica). Il piede diabetico viene infatti definito come una condizione caratterizzata dalla presenza di un’ulcerazione o da distruzione dei tessuti profondi del piede che si associa ad anomalie neurologiche e/o a vari gradi di vasculopatia periferica in soggetti con diabete1-2.

Il piede diabetico è una patologia a importante impatto sociale, economico e clinico. Nei paesi sviluppati l’incidenza di ulcere dei piedi nei soggetti diabetici è del 2%, mentre solo l’1% è soggetto ad amputazione del piede. Diverso lo scenario nei paesi in via di sviluppo, dove la percentuale di diabetici affetti da piede diabetico è considerevolmente maggiore, presumibilmente in conseguenza delle scarse condizioni igieniche, socio-economiche e della difficoltà ad accedere a idonee cure1.

L’identificazione del piede a rischio di sviluppo di ulcere, e conseguentemente, lo screening della neuropatia e dell’arteriopatia periferica, rappresenta il primo fondamentale provvedimento per la prevenzione del piede diabetico.

La neuropatia diabetica

La neuropatia diabetica, è la più frequente complicanza microvascolare cronica del diabete, mostrando una prevalenza variabile tra il 20-30% nei pazienti diabetici adulti, fino a toccare il 50% nei pazienti con più di 25 anni di malattia. Questa complicanza determina un’alterazione dei nervi periferici, interessando sia la componente motoria, che quella autonoma e sensoriale3.

La neuropatia diabetica può essere suddivisa in due categorie:

La neuropatia sensitivo motoria, alla quale appartengono:

  • la polineuropatia simmetrica distale (che è la neuropatia più frequente);
  • la neuropatia focale;
  • neuropatia motoria focale.

La neuropatia autonomica o vegetativa

La polineuropatia simmetrica distale rappresenta la forma più comune di neuropatia periferica e quella più spesso coinvolta nella patogenesi di ulcerazioni nel piede diabetico2.

Comprende forme che colpiscono prevalentemente le fibre sensitive, forme che interessano soprattutto le fibre motorie e forme miste. Ha esordio insidioso, localizzazione periferica e simmetrica, decorso progressivo e sembra essere correlata con la durata della malattia diabetica, dallo scarso compenso glicemico, dall’età del paziente, dal BMI, dal sesso maschile, dalla presenza d’ipertensione arteriosa, dal consumo di tabacco e alcol3(Fig. 1).

 

Figura 1. Progressiva compromissione del nervo periferico, secondaria a deterioramento dei vasi sanguigni per la microangiopatia diabetica.

Può insorgere in maniera asintomatica; oppure può determinare dei campanelli di allarme quali parestesie, prurito, formicolii, bruciore, dolore, ipoestesia, iperalgesia, ipoevocabilità del riflesso achilleo, riduzione della sensibilità termica e/o dolorifica1-3. Con il progredire della complicanza possono manifestarsi crampi, fascicolazioni, ipostenia, atrofia e alterazione della struttura del piede per interessamento dei muscoli flessori del piede (cavismo del piede, dita a griffe, dita a martello ecc.) e gradualmente si arriva a una totale perdita della sensibilità del piede (ipo-anestesia tattile, termica, vibratoria, dolorifica) 1 Le deformità del piede che si sviluppano in concomitanza di una condizione d’ipostenia tattile e dolorifica espongono seriamente il piede a rischio di ulcerazione; pertanto è di fondamentale importanza che il paziente diabetico si sottoponga a periodici controlli per monitorare lo stato di salute dei suoi piedi e consentire un precoce intervento terapeutico-educazionale3-4.

L’arteriopatia periferica

Altro aspetto da indagare sempre nei soggetti diabetici è la presenza di vasculopatia periferica. Infatti, circa la metà dei pazienti con ulcera in atto presenta un quadro di arteriopatia degli arti inferiori. I pazienti diabetici che sviluppano questa complicanza sono in genere più giovani, presentano sovrappeso/obesità, spesso manifestano neuropatia e vanno incontro più frequentem

ente a malattia cardiovascolare rispetto ai soggetti non diabetici. La caratteristica clinica tipica dell’arteriopatia periferica quale conseguenza del diabete è la sua rapida progressione e, a differenza della popolazione non diabetica, tale complicanza tende a manifestarsi distalmente e bilateralmente, inoltre, si associa spesso a calcificazioni delle pareti dei vasi arteriosi (Fig. 2).

Prevenzione_Piede_diabetico_2

Figura 2. Arteriopatia periferica con progressiva occlusione dei vasi interessati dalla macroangiopatia diabetica.

Tabella I – Classificazione del rischio per lo sviluppo di ulcere.

Grado di rischio Alterazione Periodicità dei controlli
0 – Assente Assenza di neuropatia e di AOCP Ogni 12 mesi
1 – Medio Presenza di neuropatia senza arteriopatia Ogni 6 mesi
2 – Alto Presenza di neuropatia o arteriopatia con severe deformità dei piedi Ogni 3 mesi
3 – Molto alto Pregresse ulcerazioni/ amputazioni Ogni 1-3 mesi

Tabella II. Strumenti per la valutazione della neuropatia periferica.

Strumenti Valutazione nervosa
Monofilamento di Semmes-Weinsten Sensibilità percettiva
Diapason da 128 hz o biotesiometro Sensibilità vibratoria
Aghetto a punta smussa Sensibilità dolorifica
Batuffolo di cotone Sensibilià tattile
Dorsiflessione caviglia Forza muscolare
Martelletto valutazione dei riflessi

Nei soggetti non diabetici la naturale risposta all’ipoperfusione all’interno di un vaso arterioso è la neoangiogenesi, ma in presenza di diabete questo meccanismo risulta alterato, con una conseguente riduzione della capacità di generare circoli collaterali di compenso<sup5. Fattori di rischio per questa complicanza, oltre allo scompenso glico-metabolico, l’ipercolesterolemia, obesità, ovviamente il fumo di sigaretta6.

La prevenzione: come, dove e quando?

Come riportato dalle Linee Guida dell’IWGDF 2015, la prevenzione del piede diabetico si basa essenzialmente su cinque punti fondamentali1:

  • identificazione del piede a rischio;
  • ispezione periodica ed esame del piede sulla base della classificazione del rischio;
  • educazione dei pazienti, familiari e personale sanitario;
  • utilizzo di calzature adeguate;
  • trattamento delle condizioni pre-ulcerative.

1. Per identificare la classe di rischio occorre effettuare un esame accurato dei piedi a tutti i pazienti diabetici, già al momento della diagnosi per i pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 e dopo 5 anni dalla diagnosi per i pazienti affetti da diabete mellito tipo 1, e indagare la presenza di neuropatia e vasculopatia periferica, di eventuali deformità del piede, ed eventuali lesioni preulcerative a carico del piede e/o pregresse ulcere o amputazioni, nonché l’igiene e l’utilizzo di calzature adeguate12. Il medico di medicina generale o lo specialista diabetologo dovrebbero provvedere a effettuare una prima valutazione ed eventualmente inviare il paziente a un centro di II livello in caso di ulcerazioni o condizioni preulcerative.

2. Il controllo deve essere effettuato in maniera cadenzato sulla base della classificazione del rischio (Tab. I)1-6. Tale classificazione consente di stabilire il grado di rischio che un paziente presenta di andare incontro a un’ulcerazione. È suddivisa in 4 gradi di rischio. La presenza di neuropatia e/o arteriopatia con importanti deformità classifica il paziente ad alto rischio con la necessità di un controllo trimestrale. Invece la presenza di pregresse ulcerazioni e/o di pregresse amputazioni automaticamente colloca il paziente in una categoria di rischio molto alto con necessità di controlli anche mensili. In genere durante il controllo al piede è necessario valutare sempre la presenza di neuropatia periferica, e questo lo si può effettuare mediante semplici strumenti standardizzati quali (vedi Tabella II)2:

  • il monofilamento di Semmes-Weinsten per la valutazione della sensibilità percettiva, che si basa sulla capacità del paziente di percepire un monofilamento di 10 gr applicato sull’alluce e sulla pianta dei piedi, evitando le zone ipercheratosiche. L’incapacità di percepirlo è considerato fattore di rischio per sviluppo di ulcere1-2;
  • il diapason da 128 hz o un biotesiometro per valutazione della sensibilità vibratoria, da applicare sul dorso del I dito all’altezza dell’articolazione interfalangea1;
  • un aghetto a punta smussa per la valutazione della sensibilità dolorifica;
  • e un martelletto per indagare la presenza/assenza dei riflessi (achilleo e tibiale).

Per diagnosticare la presenza di vasculopatia periferica è necessario effettuare un’attenta anamnesi per indagare eventuale claudicatio intermittens o dolore a riposo, effettuare una valutazione dei polsi periferici (arteria pedidia e tibiale), ed è sempre utile effettuare un controllo dell’indice di Winsor o indice caviglia braccio (ankle-brachial index), che consiste nel rapporto tra la pressione sistolica alla caviglia e la pressione sistolica al braccio e che consente, in maniera rapida ed economica, di indagare la salute del distretto arterioso periferico degli arti inferiori, e in caso di positività del test (con valore < 0,9) è necessario procedere con un approfondimento diagnostico (ecocolordoppler arti inferiori) 1-11.

3. Altro punto fondamentale è l’educazione alla cura del piede che deve essere effettuata a tutti i pazienti diabetici a ogni controllo, al fine di migliorare la loro consapevolezza della malattia e la capacità di autogestione, in particolare l’educazione dovrebbe essere rivolta a quei pazienti ad alto rischio di ulcerazione, soprattutto se presentano condizioni psicofisiche precarie. Questi pazienti dovrebbero essere educati a una corretta gestione dei fattori di rischio (l’importanza dell’utilizzo di una corretta calzatura, la necessità di controllarsi i piedi quotidianamente, di non utilizzare strumenti taglienti per il trattamento di unghie e callosità ma di rivolgersi a personale esperto) 7. Altro aspetto fondamentale è l’educazione e la preparazione del personale sanitario dedicato a educare questi pazienti. Tali figure dovrebbero ricevere una formazione periodica, al fine di migliorare le proprie competenze e mantenere un costante aggiornamento9.

4. A tutti i pazienti diabetici dovrebbero essere controllate le calzature; infatti nei pazienti con neuropatia periferica e ridotta sensibilità l’utilizzo di calzature non idonee rappresenta la principale causa di ulcerazione del piede 2.

La scarpa deve essere della giusta misura del piede (né troppo larga, né troppo stretta), non deve presentare cuciture interne, dovrebbe avere la tomaia morbida e non creare conflitto con alcuna zona del piede. In caso di calzature non corrette è necessario avvisare il paziente e procedere alla prescrizione di calzature che vadano a conformarsi alle deformità del piede dello stesso. Inoltre, sulla base del grado di rischio del paziente va stabilito anche il tipo di calzatura più idonea per lui, ovviamente per pazienti a rischio molto alto con pregresse ulcerazioni o amputazioni sono sempre necessarie scarpe su misura modellate sulla forma del loro piede1-9.

5. Per condizioni preulcerative s’intendono quelle anomalie del piede che se non rimosse potrebbero favorire l’instaurarsi di un’ulcerazione, è di grande importanza procedere al trattamento e alla rimozione di eventuali alterazioni del piede, quali le ipercheratosi (callosità), effettuare la protezione delle vesciche o il loro drenaggio, la xerosi severa con prescrizione di pomata idratante, il trattamento di unghie incarnite ecc. In caso di deformità importanti, potrebbe risultare utile l’utilizzo di ortesi10-11.

Conclusioni

In conclusione, è fondamentale che i pazienti comprendano l’importanza della prevenzione con un cadenzato controllo clinico dei piedi, unica vera arma che abbiamo a disposizione per ridurre il rischio di ulcerazioni e di amputazioni12. Pertanto, è necessaria una strategia che comprenda la prevenzione, con educazione dei pazienti e del personale sanitario, e il trattamento delle condizioni preulcerative, un controllo clinico rigoroso e cadenzato dei pazienti secondo quella che è la classe di rischio di ciascun paziente, e uno rigido controllo metabolico11. Tali accortenze potrebbero ridurre significativamente il tasso di amputazioni non traumatiche di arti inferiori3.

Bibliografia

1 Linee Guida dell’International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) sulla prevenzione e management del piede diabetico: sviluppo di un consenso globale basato sulle evidenze, 2015.

2 Associazione Medici Diabetologi (AMD), Società Italiana di Diabetologia (SID). Standard italiani per la cura del diabete mellito, 2018.

3 Unger J, Cole BE. Recognition and management of diabetic neuropathy. Prim Care 2007;34:887-913, viii.

4 Rathur HM, Boulton AJ. The neuropathic diabetic foot. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007;3:14-25.

5 Rhim B, Harkless L. Prevention: can we stop problems before they arise? Semin Vasc Surg 2012;25:122-8.

6 Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, et al. Risk stratification systems for diabetic foot ulcers: a systematic review. Diabetologia 2011;54:1190-9.

7 Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, et al. Predictive factors for diabetic foot ulceration: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2012;28:574-600.

8 Kalish J, Hamdan A. Management of diabetic foot problems. J Vasc Surg 2010;51:476-86.

9 McInnes A, Jeffcoate W, Vileikyte L, et al. Foot care education in patients with diabetes at low risk of complications: a consensus statement. Diabet Med 2011;28:162-7.

10 Unnikrishnan AG. Approach to a patient with a diabetic foot. Natl Med J India 2008;21:134-7.

11 Singer AJ, Tassiopoulos A, Kirsner RS. Evaluation and management of lower-extremity ulcers. N Engl J Med 2017;377:1559-67.

12 Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL, et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the american diabetes association. Diabetes Care 2017;40:136-54.


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