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Retinopatica diabetica: l’imaging nella diagnosi e nel follow-up

Il diabete è causa di complicanze croniche invalidanti che coinvolgono principalmente l’occhio, il rene, il sistema nervoso periferico e il sistema cardiocircolatorio.

R. Abbate - Clinica Oculistica, Dipartimento di Neuroscienze e Scienze Riproduttive e Odontostomatologiche, Università di Napoli “Federico II”

GIDM e diabete


10 dicembre 2019

Retinopatica diabetica: l’imaging nella diagnosi e nel follow-up

Circa un terzo della popolazione diabetica è affetto da retinopatia diabetica (RD) in forma più o meno grave (https://www.iapb.it/IMG/pdf/retinopatia-diabetica-linee_guida_2015.pdf).

Il controllo glicemico rimane il più importante tra i fattori di rischio modificabili.

È stato dimostrato che ottimizzare il controllo glicemico ritarda la comparsa e rallenta l’evoluzione della retinopatia, sia nei pazienti con diabete tipo 1 1 che in quelli tipo 2, indipendentemente dal tipo di trattamento ipoglicemizzante seguito 2. Un costante follow-up oculistico del paziente diabetico, anche se asintomatico, è fondamentale per intervenire tempestivamente in caso di insorgenza di RD e procrastinare la progressione del danno quando essa è già presente. Questo articolo ha lo scopo di illustrare gli aspetti peculiari e le manifestazioni cliniche della RD, nonché le metodiche di imaging, frutto del continuo progresso tecnologico, indispensabili nella pratica clinica quotidiana per la valutazione e la gestione del aziente affetto.

Bibliografia

1 Nathan DM, Genuth S, Lachin J, et al. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long- term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.

2 UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53

Introduzione

La RD è la più comune complicanza microvascolare del diabete mellito 1.

Essa rappresenta la principale causa di cecità in età lavorativa (20-74 anni) 2.

Nonostante le numerose innovazioni in campo farmacologico per la terapia del diabete negli ultimi decenni, l’incidenza della RD resta elevata. Ne risultano affetti circa il 90% dei pazienti con diabete tipo 1 e il 60% dei pazienti con diabete tipo 2.

Numerosi sono i fattori di rischio:

  • lo scarso controllo glicemico e in particolare il valore dell’emoglobina glicata;
  • l’ipertensione arteriosa (un controllo rigoroso dei valori pressori sotto 140/80 mmHg porterebbe a significativi benefici in particolar modo nei pazienti affetti da diabete tipo 2 3 4);
  • origine etnica (quella ispanica, seguita da quella sud asiatica, sono le razze più a rischio 2);
  • influenza genetica;
  • durata del diabete.

Probabilmente quest’ultimo è il fattore di rischio più importante.

Nei pazienti in cui la malattia è stata diagnosticata prima dei 30 anni, l’incidenza della retinopatia diabetica dopo 10 anni è del 50% e dopo 30 anni del 90%.

Nel diabete tipo 1 i primi segni di RD si manifestano non prima di 5 anni dall’esordio della patologia mentre nel diabete 2 alterazioni retiniche sono apprezzabili nel 20% dei pazienti già al momento della diagnosi, in relazione probabilmente con la presenza, in questo caso, di una fase asintomatica anche lunga della malattia che ne precede il riconoscimento.

La maculopatia diabetica costituisce una condizione di alto rischio per la funzione visiva ed è presente nel 10% di tutti i pazienti diabetici dopo circa 20 anni di malattia.

La RD è stata classificata dall’Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS) in: Retinopatia diabetica non proliferante (RDNP), Retinopatia diabetica proliferante (RDP), Edema maculare clinicamente significativo.

Nella RDNP le alterazioni microvascolari sono tipicamente confinate alla retina e non oltrepassano la membrana limitante interna.

I reperti caratteristici includono:

  • microaneurismi;
  • emorragie intraretiniche;
  • essudati duri;
  • edema retinico;
  • dilatazione delle vene retiniche;
  • anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA).

In questo stadio della patologia, i pazienti sono generalmente asintomatici per cui le alterazioni retiniche vengono diagnosticate, occasionalmente, durante visite oculistiche di routine.

Nelle forme più avanzate di RDNP si osserva la comparsa di segni progressivi d’ipossia degli strati retinici interni:

  • noduli cotonosi;
  • aree di non perfusione capillare.

L’ischemia retinica rappresenta uno stimolo alla produzione di fattori vasoproliferativi (vascular endothelial growth factor) che determinano la formazione di neovasi, principalmente in prossimità delle arcate vascolari e intorno alla testa del disco ottico, al confine tra le zone di perfusione e non perfusione.

TABELLA I. Identificazione della retinopatia diabetica in base alle lesioni osservabili in oftalmoscopia.

Lesioni retiniche

Stadio clinico

Assenti

No retinopatia

Rari microaneurismi ed emorragie

RD non proliferante lieve

Microaneurismi
Emorragie retiniche
Essudati duri
Noduli cotonosi non associati ad altre lesioni della RD non proliferante grave (vedi sotto)

RD non proliferante moderata

Emorragie retiniche numerose
Noduli cotonosi numerosi
IRMA (Anomalie Microvascolari IntraRetiniche) Irregolarità del calibro venoso; anse venose

RD non proliferante grave (“pre-proliferante”)

Neovasi della papilla ottica o della retina Emorragie pre-retiniche
Membrane fibro-gliali

RD proliferante

Distacco di retina da trazione o lacerazione Rubeosi dell’iride
Glaucoma neovascolare

Oftalmopatia diabetica avanzata

TABELLA II. Edema maculare clinicamente significativo

Edema maculare clinicamente significativo

Presenza di ispessimento retinico entro i 500 μm dal centro della macula

Presenza di essudati duri associati a ispessimento retinico entro i 500 μm dal centro della macula

Presenza di una zona d’ispessimento retinico delle dimensioni di un diametro papillare o più entro un’area di dimensioni di un diametro papillare dal centro della macula

La presenza di neovascolarizzazione retinica segna il passaggio dallo stadio non proliferante allo stadio proliferante della RD.

Essa si associa frequentemente alla comparsa di emorragie preretiniche e vitreali causate spesso dalla rottura dei neovasi, più permeabili e fragili rispetto ai vasi normali e alla proliferazione di tessuto fibroso c

he, a sua volta, può provocare aderenze vitreo-retiniche e conseguente distacco di retina trazionale (Tabella I).

La definizione di edema maculare clinicamente significativo (Tabella II), secondo l’ETDRS è la seguente:

1. presenza di ispessimento retinico entro i 500 µm dal centro della macula;

2. presenza di essudati duri associati a ispessimento retinico entro i 500 µm dal centro della macula;

3. presenza di una zona di ispessimento retinico delle dimensioni di un diametro papillare o più entro un’area di dimensioni di un diametro papillare dal centro della macula.

Per la diagnosi e il follow-up della retinopatia diabetica fondamentale importanza riveste, ancora oggi, l’esame del fondo oculare che permette l’osservazione del polo posteriore e della periferia retinica.

L’imaging retinico single-field e ultra-widefield, in continua evoluzione, rappresenta però un prezioso supporto nella pratica clinica e consente l’identificazione di minime alterazioni anche in fase asintomatica.

Tomografia ottica a radiazione coerente

La tomografia ottica a radiazione coerente (OCT) è una tecnica diagnostica con analisi in vivo non invasiva del tessuto retinico. La tecnica si basa sul grado di assorbimento o di dispersione di una luce che attraversa un tessuto. La sorgente luminosa è rappresentata da un diodo superluminescente con lunghezza d’onda variabile da 820 a 870 nm.

L’OCT permette la visualizzazione di sezioni sagittali, frontali e aspetti tridimensionali della retina e rappresenta a oggi uno strumento indispensabile per un’accurata diagnosi e follow-up di numerose altre affezioni retiniche oltre alla RD 5 (Figura 1).

È stato realizzato un sistema di classificazione OCT della RD che distingue 4 categorie:

  • tipo 1, ispessimento della fovea con omogenea riflettività ottica in tutti gli strati retinici;
  • tipo 2, ispessimento della fovea con marcata riduzione della riflettività dello strato esterno della retina;
  • tipo 3, ispessimento con accumulo subfoveale di liquido e distacco dello strato esterno della retina; (3A, senza trazione foveale; 3B, con apparente trazione foveale).

Imaging_DR1.jpg

Figura 1. Tomografia ottica a radiazione coerente (OCT) che mostra la presenza di edema maculare diabetico.  Tabella II. Edema maculare clinicamente significativo

Nel caso in cui coesistano due pattern, viene preso in considerazione il tipo predominante 6.

Quando la RD è complicata da edema maculare, per cui si rende necessaria la terapia con iniezioni intravitreali di anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF), la scelta del percorso terapeutico più adatto al paziente e della sua durata è subordinata alla valutazione nel tempo delle modifiche anatomiche del tessuto retinico.

Ciò è reso possibile grazie all’elevata affidabilità e sensibilità delle scansioni eseguite all’OCT, strumento che ha rivoluzionato la diagnosi e la prognosi della RD e la qualità di vita dei pazienti affetti.

L’angiografia OCT (OCT-A) è una nuova tecnica che permette di visualizzare la circolazione retinica e coroideale senza l’ausilio di alcun mezzo di contrasto ma adoperando il flusso del sangue contenuto nei vasi 7.

L’OCT-A è in grado di studiare la zona avascolare foveale, che risulta di dimensioni aumentate nei soggetti con RD, le anomalie dei capillari (microaneurismi, aree ischemiche, anomalie microvascolari intraretiniche) e la presenza di neovasi 8 (Figura 2).

Imaging_DR2.jpg

Figura 2. Studio della densità vascolare con angiografia OCT in un quadro di retinopatia diabetica. Sono evidenti alterazioni della rete vascolare, con aree dove i capillari sono più radi. Qualche capillare troncato, rete vascolare perifoveale irregolare e interrotta a tratti, presenza di microaneurismi. Nelle sezioni OCT è possibile osservare la presenza di edema maculare cistoide.

Vantaggio di questa tecnica è la possibilità di fare diagnosi e di controllare nel tempo le patologie vascolari dell’occhio, senza gli effetti collaterali associati all’iniezione endovenosa di coloranti o mezzi di contrasto. Può essere tranquillamente eseguito in qualsiasi momento e in tutti i soggetti, comprese donne in gravidanza o pazienti con gravi patologie cardiache, polmonari e renali.

Non è necessaria la midriasi farmacologica per eseguire l’esame.

Nonostante i notevoli vantaggi dell’OCT-A, ci sono diversi limiti quali:

  • l’ampiezza dell’area esplorabile (regione maculare);
  • la ridotta qualità delle immagini e gli artefatti in caso di scarsa compliance del paziente.

Fluorangiografia

In molte situazioni cliniche non è ancora possibile prendere decisioni terapeutiche esclusivamente sulla base dell’OCT-A, per cui la fluorangiografia retinica (FA) resta a oggi una metodica semeiologica fondamentale per la valutazione del paziente affetto da RD.

Essa consiste nell’esaminare il fondo oculare e nell’eseguire, in rapida successione, dei fotogrammi con un apparecchio (retinografo), dopo la somministrazione di un bolo endovenoso di sale sodico di fluoresceina, sostanza dotata della capacità di assorbire energia luminosa dando origine al fenomeno della fluorescenza.

L’esame fluorangiografico permette di evidenziare alterazioni della circolazione retinica e coroideale e lesioni che alterano la normale fluorescenza del fundus visibili come iperfluorescenze e ipofluorescenze 9.

Un ritardo della comparsa del colorante può essere indicativo di una congestione nella circolazione polmonare o sistemica, di un’ostruzione carotidea o dell’arteria oftalmica oppure di un’

iperviscosità ematica.

Le iperfluorescenze possono indicare:

  • • difetti “finestra” dell’EPR quali aree di atrofia;
  • • diffusione di colorante come da neovascolarizzazione retinica (Figura 3);
  • • accumulo di colorante come da edema maculare cistoide.

Le ipofluorescenze possono indicare:

• blocco alla fluorescenza come da emorragia;

• difetti di riempimento dei vasi come da aree ischemiche 10.

Imaging_DR3.jpg

Figura 3. Fluorangiografia retinica in un quadro di retinopatia diabetica proliferante con esiti di trattamento laser fotocoagulativo.

Ecografia

L’esame ecografico è una tecnica diagnostica non invasiva e ripetibile che utilizza gli ultrasuoni per lo studio del bulbo oculare e dell’orbita, indispensabile soprattutto in caso di opacità dei mezzi diottrici ma utile in associazione all’esame del fondo oculare anche con mezzi diottrici trasparenti per la diagnosi differenziale di alcune patologie.

Nel paziente con RD vi è indicazione a effettuare l’ecografia oculare in caso di emorragia vitreale (emovitreo) che impedisce la visualizzazione della retina, per escludere la presenza di un distacco retinico.

Bibliografia

1 Fong DS, Aiello LP, Ferris FL, et al. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2004;27:2540-53.

2 Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Diabetic retinopathy. Lancet 2010;376:124-36.

3 Beulens JWJ, Patel A, Vingerling JR, et al. Effects of blood pressure lowering and intensive glucose control on the incidence and progression of retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Diabetologia 2009;52:2027-36.

4 Turnbull F, Neal B, Algert C, et al. Effects of different blood pressure–lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus. Arch Intern Med 2005;165:1410-9.

5 Lumbroso B, Rispoli M. Guida all’interpretazione di un OCT Spectral Domain. Pomezia: Editore I.N.C. 2009.

6 Kang SW, Park CY, Ham D. The correlation between fluorescein angiographic and optical coherence tomographic features in clinically significant diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2004;137:313-22.

7 Lumbroso B, Rispoli M, Savastano MC. Angiografia oculare: fluorangiografia e angiografia OCT. Pomezia: Sifi S.p.A. 2015, pp. 65-6.

8 Khadamy J, Aghdam KA, Falavarjani KG. An update on optical coherence tomography angiography in diabetic retinopathy. J Ophthalmic Vis Res 2018;13:487-97.

9 Kong M, Lee MY, Ham D. Ultrawide-field fluorescein angiography for evaluation of diabetic retinopathy. Korean J Ophthalmol 2012;26:428-31.

10 Airaghi P, Ortolina S. Retinografia e angiografia. In: Merlin U, Piovella M, Troiano P. Indagini strumentali e oftalmologia pratica. Edizioni SOI 2009, pp. 323-4


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