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GIDM e diabete

Ruolo del podologo nella gestione del piede diabetico

Autore: L. Baccolini - SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna

Ogni anno un milione di persone subisce un’amputazione a carico degli arti inferiori come conseguenza del diabete.

Ruolo del podologo nella gestione del piede diabetico

I fattori più importanti alla base dello sviluppo di ulcere del piede sono la neuropatia sensitiva periferica, le deformità del piede legate alla neuropatia motoria, l’arteriopatia obliterante periferica e l’infezione. La prevenzione è fondamentale per il raggiungimento di end-point primari quali la riduzione delle amputazioni. A questo pro, tutti i pazienti con diabete mellito dovrebbero essere sottoposti almeno una volta all’anno a un esame completo del piede. Numerosi studi mostrano che la cura del piede diabetico sia ottimale se coinvolge il concorrere di diverse figure professionali e, nello specifico, il team multidisciplinare ha dimostrato di portare a un 49-85% di riduzione nel tasso di amputazione. In questo contesto, tra i professionisti sanitari coinvolti nella cura del piede diabetico il podologo svolge un ruolo fondamentale: effettua lo screening e la stratificazione del rischio ulcerativo con test specifici per l’arteriopatia periferica distale e la neuropatia diabetica, individua e segnala al medico le sospette condizioni patologiche che richiedono approfondimenti diagnostici e tratta tutte le lesioni pre-ulcerative.

Documento di consenso internazionale sul piede diabetico

Si stima che entro il 2035 la prevalenza globale del diabete mellito salirà a quasi 600 milioni e circa l’80% di queste persone vivranno in paesi in via di sviluppo 1. II piede diabetico, importante complicanza del diabete, è una fonte di grande sofferenza del paziente e di costi sociali 2. La frequenza e la gravità del piede diabetico varia da regione a regione e tali differenze sono in gran parte dovute alle diverse condizioni socio-economiche, al tipo di calzature e agli standard di cura del piede.

Le ulcere del piede sono il problema più diffuso, con un’incidenza annuale di circa il 2-4% nei paesi sviluppati 2 e probabilmente anche superiore nei paesi in via di sviluppo.

I fattori più importanti alla base dello sviluppo di ulcere del piede sono la neuropatia sensitiva periferica, le deformità del piede legate alla neuropatia motoria, traumi minori del piede e arteriopatia obliterante periferica. La lesione ulcerativa, suscettibile d’infezione, può rappresentare un’urgenza medica. Solo due terzi delle ulcere del piede guariscono 3 4, mentre il 28% può richiedere la necessità di amputazione, minore o maggiore, degli arti inferiori 5. Ogni anno più di 1 milione di persone subisce un’amputazione di una parte dell’arto inferiore come conseguenza del diabete stesso. Si stima che nel mondo, ogni 20 secondi, si perda un arto inferiore a causa del diabete 2.

Il piede diabetico rappresenta una grande tragedia non solo per il paziente coinvolto ma anche per le famiglie; inoltre pone un onere finanziario significativo sul sistema sanitario e sulla società in generale.

Nei paesi con basso reddito il costo del trattamento di un’ulcera diabetica può essere equivalente a 5,7 anni di reddito annuo, con potenziale conseguente rovina finanziaria per questi pazienti e le loro famiglie 6. Investire nella cura del piede diabetico evidence-based è probabilmente la strategia più razionale per ridurre la spesa sanitaria, a condizione che l’obiettivo sia mirato e correttamente attuato 7 8.

Approccio multidisciplinare

Diverse cause concorrono nella clinica del piede diabetico. Un insieme di fattori può rallentare il processo riparativo di una lesione del piede, e può provocare infezioni o gangrena, cure ospedaliere a lungo termine, e come risultato finale l’amputazione. I fattori predittivi per il risultato di un’ulcera a carico del piede diabetico sono le infezioni, l’ischemia, il management della lesione stessa, lo scarico delle pressioni plantari, la presenza/assenza di neuropatia, l’educazione e la percezione del rischio ulcerativo da parte di pazienti e caregiver e varie co-morbilità internistiche. Il concorrere delle competenze di diverse professionalità sanitarie dovrebbe giocare un ruolo fondamentale. Indiscusse evidenze scientifiche mostrano che, in presenza di risorse finanziarie sufficienti che sostengano adeguati piani diagnostici terapeutici assistenziali (PDTA), la cura del piede diabetico sia ottimale se coinvolge il concorrere di diverse figure professionali. Il team multidisciplinare per la cura del piede diabetico ha dimostrato di portare a un 49-85% di riduzione nel tasso di amputazione 9.

Gli standard italiani per cura del diabete mellito in questo senso hanno previsto che tutti i pazienti con diabete mellito debbano essere sottoposti a un esame completo del piede almeno una volta l’anno. L’ispezione dei piedi nei pazienti a elevato rischio, invece, deve essere effettuata a ogni visita. Il team che si occupa della cura del piede diabetico dovrebbe poi includere medici specializzati per la cura del piede diabetico, personale con competenze in campo educativo e personale addestrato per la cura del piede diabetico (podologi e infermieri addestrati) 10.

5 capisaldi per la prevenzione del piede diabetico

Il documento di consenso internazionale ha individuato in 5 i punti fondamentali, capisaldi per la prevenzione del piede diabetico:

1. Regolare ispezione ed esame del piede e della calzatura;

2. Identificazione del paziente ad alto rischio;

3. Educazione del paziente, della famiglia e degli operatori sanitari;

4. Calzature appropriate;

5. Trattamento della patologia non ulcerativa.

In questo contesto, tra i professionisti sanitari coinvolti nella cura del piede diabetico nel team multidisciplinare il podologo svolge un ruolo fondamentale. Attualmente, ci sono solo 19 paesi in cui esiste un corso di studio professionale in podologia. In molti paesi, vi è un urgente bisogno di programmi di formazione in podologia. In Italia è prossima la chiusura della fase di pre-iscrizione del nuovo albo per podologi e professioni sanitarie secondo il Decreto Lorenzin – governo Renzi-Gentiloni. Credo che questa possa essere un’importante via per la creazione di una vera e propria rete podologica italiana che abbia come scopo ultimo la riduzione del numero di ulcerazioni, amputazioni e recidive. Le persone con diabete non dovrebbero essere esposte a maggiori rischi a causa di operatori non qualificati e scarsamente formati e credo sia tempo di passare a un vero e proprio Chronic Care Model per la cura e prevenzione del piede diabetico. Fondamentale sarà il coinvolgimento di associazioni di pazienti e di promozione della salute sul territorio, di enti politici (regione, comuni, quartieri), e una piena collaborazione fra tutti coloro che operano e agiscono territorialmente (medici di medicina generale, servizi infermieristici territoriali, case della salute).

Figura professionale del podologo

Con il decreto ministeriale numero 666 del 14 settembre 1999, è stata individuata la figura professionale del podologo con il seguente profilo: il podologo è l’operatore sanitario che in possesso del diploma professionale abilitante, tratta direttamente, nel rispetto della normativa vigente, dopo esame obiettivo del piede, con metodi incruenti, ortesici e idromassoterapici, le callosità, le unghie ipertrofiche, deformi e incarnite, nonché il piede doloroso. Il podologo su prescrizione medica, previene e svolge la medicazione delle ulcerazioni delle verruche del piede, e comunque assiste, anche ai fini dell’educazione sanitaria, i soggetti portatori di malattie a rischio. Il podologo individua e segnala al medico le sospette condizioni patologiche che richiedono un approfondimento diagnostico o un intervento terapeutico. Il podologo svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie, pubbliche o private, in regime di dipendenza o libero-professionale 11. Leggi successive ne hanno poi definito titolarità e autonomia professionale con attività dirette fra cui la valutazione funzionale 12.

Attività del podologo esperto in foot clinic

L’attività propria del podologo, dopo opportuno esame obiettivo del piede, con tecniche semplici che vanno dalla palpazione dei polsi pedidi al calcolo dell’Indice di Windsor per quanto riguarda lo studio dell’arteriopatia periferica distale, al test del monofilamento di Semmes Weinstein assieme all’esame dei riflessi (ginocchio, caviglia) e al calcolo della sensibilità vibratoria con biotesiometro, per quello che concerne la neuropatia periferica che colpisce gli arti inferiore, permette di individuare i pazienti diabetici a rischio ulcerativo e stratificarli per classi di rischio. Di seguito, divisi per categoria di rischio, le diverse attività di prevenzione e cura svolte dal podologo, esperto in foot clinic.

 

Categoria Caratteristiche Frequenza
0 Assenza di neuropatia periferica Una volta all’anno
1 Neuropatia periferica Ogni 6 mesi
2 Neuropatia periferica e PAD
con/senza deformità distali
Ogni 3-6 mesi
3 Neuropatia periferica e PAD, con pregressa
storia di ulcere distali e/o amputazione arti inferiori
Una volta ogni 1-3 mesi

Tabella I Classificazione Rischio ulcerativo secondo IWGDF 2016

Valutazione del rischio ulcerativo – Classe 1

Raccolta anamnestica per durata della malattia diabetica, presenza di complicanze cardiovascolari, storia di pregresse lesioni ulcerative e/o amputazioni, presenza di claudicatio intermittens a carico degli arti inferiori, stima dell’intervallo libero di marcia e raccolta di dati e sintomi relativi alla presenza e al grado di gravità della neuropatia diabetica (Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI).

Valutazione del rischio ulcerativo – Classe 2

Esame obiettivo del piede, della cute e controllo delle calzature in uso: presenza/assenza di piede piatto e cavo, presenza di ipercheratosi, onicodistrofie e micosi, alterazioni trofiche di cute e annessi, ispezione spazi interdigitali, presenza di deformità ossee (dita a griffe, dita a martello, valgismo dell’alluce), disidrosi con secchezza cutanea della pelle, acrocianosi, neuro-artropatia di Charcot. Per ogni singolo paziente viene altresì identificato e progettato un piano terapeutico che tenga in considerazione le caratteristiche biomeccaniche del complesso piede: anamnesi, deformità, ROM, localizzazione delle ipercheratosi, esame baropodometrico 13 (Figura 1).

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Figura 1. Aree di rischio per lesioni ulcerative in piede diabetico (da l’International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF).

Valutazione del rischio ulcerativo – Classe 3

Consiste nella valutazione neurologica: test sensibilità tattile con monofilamento, test sensibilità tattile e dolorifica, test di sensibilità vibratoria con biotesiometro, esame dei riflessi achilleo e rotuleo, valutazione del trofismo muscolare e della forza e nella valutazione vascolare mediante palpazione dei polsi periferici e calcolo dell’indice braccio/caviglia (Indice di Windsor).

Fondamentale il controllo delle calzature e plantari su misura con la verifica del mantenimento di criteri di adeguatezza e il confezionamento di opportune ortesi in silicone per la protezione di deformità e lo scarico pressorio. La riduzione del carico è essenziale per la prevenzione e per la guarigione dell’ulcera, dato che anormali carichi portano a ulcerazioni plantari. Numerose evidenze raccomandano l’utilizzo di calzature predisposte con plantare su misura in calco per ridurre i picchi pressori alla pianta (Figura 2, Tabella III).

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Figura 2. Siti e applicazione Monofilamento Semmes Weinstein (da l’International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF).

Follow-up podologico

Taglio corretto apparato ungueale, rimozione tessuto ipercheratosico e scarichi pressori, educazione terapeutica continua e prevenzione delle recidive, controllo calzature e plantari, segnalazione al medico di sospette condizioni patologiche che richiedono approfondimenti diagnostici e/o specifici interventi terapeutici. In caso di lesione ulcerativa in atto, stadiazione mediante Texas University Classification e opportuna presa in carico secondo PDTA, secondo approccio multidisciplinare previsto.

Bibliografia

1 International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Sixth ed., 2013.


2 Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, et al. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005;366:1719-24.


3 Jeffcoate WJ, Chipchase SY, Ince P, et al. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person- related measures. Diabetes Care 2006;29:1784-7.

4 Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ul- cers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia 2008;51:747-55.

5 Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Car 1998;21:855-9.

6 Cavanagh P, Attinger C, Abbas Z, et al. Cost of treating diabetic foot ulcers in five different countries. Diabetes Metab Res Rev 2012;(Suppl 1):107-11.


7 Clinical Guidelines Task Force. Guide for guidelines: a guide for clinical guideline development. Brussels: International Diabetes Federation 2003.


8 van Houtum WH. Barriers to the delivery of diabetic foot care. Lancet 2005;366:1678-9.

9 IWGDF 2016.

10 Standard di Cura italiani per la Cura del Diabete Mellito.

11 Decreto Ministeriale 14 settembre 1994, n. 666.

12 Legge 10 agosto 2000, n. 251.

13 José Luis Lázaro-Martínez. The best way to reduce amputation. Int J Lower Extr Wounds 2014;13:294 -319


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